体能联合呼吸功能训练对肺移植受者BODE指数及生活质量的影响

朱雪芬，周海琴，黄珂瑶，孙佳欣

肺移植已然是国内外公认的终末期肺部疾病成熟的治疗方法。大多数晚期肺部疾病病人存在较高程度的通气限制和躯体残疾，呼吸困难和疲劳导致运动耐力下降，术后产生并发症的风险也更大[1]。由于需要身体耐力来耐受移植手术，运动能力下降和功能状态不佳一直被认为是移植的禁忌证[2]。晚期肺部疾病阻碍了人维持功能状态的能力，移植前的虚弱导致肺移植病人运动能力下降。虚弱的等待肺移植病人等待期被排除或死亡的可能性几乎是非虚弱病人的2倍[3]。有研究显示在肺移植治疗期间，给予病人科学有效的护理措施对手术实施以及改善术后长期生活质量具有重要意义，其中肺康复护理能够有效降低肺移植病人手术风险与病死率，改善其预后[4-5]。2018年8月前我院移植中心对肺移植受者主要实施以呼吸功能训练为主的康复护理干预，随着体能训练的重要性逐渐被认识和重视，构建了体能联合呼吸功能训练(简称联合训练)的康复护理方案，对肺移植受者术前即实施联合训练，有效改善了受者的BODE指数，并提高了其生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院移植中心2017年7月—2018年7月的肺移植受者为对照组，2018年9月—2019年9月的受者为观察组。纳入标准：术后存活3个月以上的肺移植受者；年龄>18岁；意识清楚，沟通与认知能力正常；自愿并配合参与本研究者。排除标准：二次移植者；意识不清、不合作、语言表达不清楚者；伴有神经系统疾病或严重躯体损害者。脱落标准：各种原因未完成本研究测量者，测量记录不完整者，资料不全者；受者在研究过程中出现严重的其他并发疾病者；受者在临床研究中不愿意继续进行临床试验，主动提出退出者。根据纳入排除标准，剔除不合格样本，两组均有75例受者纳入研究。对照组男61例，女14例；年龄19～75(54.97±12.26)岁；肺部原发病：4例肺淋巴管肌瘤，38例肺纤维化，18例尘肺，9例慢性阻塞性肺疾病，3例支气管扩张，1例骨髓移植术后闭塞性细支气管炎(BOS)，2例肺动脉高压。观察组男63例，女12例；年龄21～76(54.07±12.54)岁，肺部原发病：5例肺淋巴管肌瘤，43例肺纤维化，16例尘肺，3例慢性阻塞性肺疾病，4例支气管扩张，1例骨髓移植术后BOS，1例肺动脉高压，1例肺泡蛋白沉积症，1例弥漫性泛支气管炎。两组受者年龄、性别、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组实施以呼吸功能训练为主的康复护理。2018年8月移植中心成立了康复护理小组，在原有的康复护理基础上增加了体能训练项目，制订了联合训练方案，并于2018年9月起实施于肺移植受者。由研究实施者对肺移植受者进行资料收集、康复干预及效果评价，于术前及术后3个月由专职护士协助病人进行BODE指数及生活质量评估。具体如下。

1.2.1 联合训练方案的构建与实施 构建以护士长为责任人，由科主任、外科医生、内科医生、康复治疗师、营养师共同参与，多学科协作管理的康复护理小组，为实施以护士为主导的联合训练方案提供有力保障。由康复师对临床护士进行培训和现场指导，教授病人训练时需注意的操作方法和动作要领及注意事项，并结合临床实际，针对在临床操作过程中遇到的问题每周进行讨论并改进。病人于入院后24 h内由康复护理小组进行整体评估，依据评估结果制订联合训练方案，在专科护士的指导及监护下实施，监测并记录病人生命体征、训练效果及强度。依据病人的病情变化及评价指标每日进行再评估，推进训练方案的持续进行。体能训练：训练方式分为床上运动、床边运动、室内运动、室外运动，运动项目分为踝泵运动、上肢力量训练、下肢力量训练、踏车训练、登梯训练和6 min步行训练。肢体训练原则以被动运动至主动运动、近端向远端、由简至难循序渐进地进行。由护士指导病人自主进行肢体的力量训练、小腿的蹬车运动，评价病人的肌力、手握力、呼吸困难评分、肺功能等相关指标，逐渐过渡到床边及室外运动，包括呼吸锻炼操、登梯训练和6 min步行训练等。呼吸功能训练：包括缩唇呼吸、腹式呼吸以及有效咳嗽等呼吸基础训练、Acapella正压通气训练和肺计量仪吸气训练。Acapella是一种呼气正压治疗方式，通过振动帮助清除或减少气道分泌物。指导病人每日使用Acapella进行呼气训练，同时使用肺计量仪进行吸气训练，每日3次，每次10 min。每周使用手持式肺功能检测仪进行肺功能测量，并记录数值生成曲线图，动态观察肺功能变化情况。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 BODE指数 BODE指数已被证实在肺部疾病内外科治疗评价中存在优势，是一种新型综合评价方法[6]。BODE指数综合评估病人的体质指数(B)、气道受限程度(O)、呼吸困难程度(D)和运动能力(E)4个项目。空腹称体重(去除衣物质量并脱鞋测量身高)，计算体质指数(body mass index,BMI)。第1秒用力肺呼气比值(ratio of forced expiratory volume in one second,FEV1%)用于评价气道受限程度。改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(Modified Medical Research Council Scale,mMRC)评价病人呼吸困难程度。6 min步行距离(six-minute walk distance,6 MWD)用以测量病人的运动能力。BODE指数评分见表1。BODE指数分值越高表示病人病情及预后越差。

1.2.2.2 生活质量 采用健康状况调查简表(SF-36)评价肺移植病人生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度。共36个条目，除第2个条目不参加评分外，其余35个条目均参与评分。先根据条目权重计算得出各维度粗分，再转换为0～100的标准分，得分越高说明生活质量越好。该量表在肺移植术后病人中各维度Cronbach′s α系数分别为：生理功能0.721、生理职能0.813、躯体疼痛0.613、总体健康0.825、精力0.792、社会功能0.852、情感职能0.832、精神健康0.689，除“躯体疼痛”和“精神健康”外，其他维度的Cronbach′s α值均大于0.70，具有较好的信度[7]。

1.2.3 资料收集方法 对符合纳入排除标准的病例，由1名研究人员A从医院病历系统中提取病人临床资料，包括性别、年龄、术前诊断、手术时间、手术方式等。由另1名研究人员B于术前1 d及术后3个月分别测量病人的BODE指数(BMI、FEV1%、mMRC及6 MWD)，并应用SF-36量表进行生活质量评价。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件对数据进行分析，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人术前、术后3个月BODE指数比较

表3 两组病人术前、术后3个月生活质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 联合训练对肺移植受者BODE指数的影响 肺移植术后受者仍存在较高并发症发生率与病死率，导致受者术后早期生存情况明显低于其他脏器移植手术。主要原因在于肺移植受者因疾病原因导致其术前长时间处于缺氧状态，肺功能受损严重，手术耐受力较差，加之受麻醉药物以及手术创伤等因素刺激，导致其术后病人呼吸功能短期内不能恢复，甚至不可避免地进一步下降，机体免疫力受到严重影响而增加病人急性排斥反应以及感染等并发症发生风险，使病人临床治疗以及术后康复效果受到严重影响。Wickerson等[8]指出，肺移植的常规管理应包括移植前后的锻炼，运动锻炼对于肺移植前后的运动耐受性和机体功能的维持具有重要作用。本研究中观察组病人术后3个月的6 MWD和BODE有明显改善，证明联合训练在改善移植后的运动能力和结果方面发挥着重要作用。Maury等[9]也证实通过康复锻炼能改善病人的6 MWD。本次研究中受者FEV1%、mMRC的改善无统计学意义，可能与受者原发病及手术方式的混杂因素有关。比如原发病为纤维化及慢性阻塞性肺疾病(COPD)的受者，因胸腔大小不同，同一身高比例的受者获得的供肺大小不同，术后FEV1%自然也是不同的。再比如同一原发病的受者，因单双肺移植方式的不同，自然术后FEV1%也是不同的。Jastrzebeski等[10]在经过12周的步行干预后同样也没有发现任何呼吸困难的变化。然而Florian等[11]指出康复计划实施后等待肺移植受者呼吸急促缓解，但只观察了与6 MWD相关呼吸困难，而没有对日常活动期间的呼吸困难进行评估。联合训练可以增强肺移植受者的运动能力及活动耐力。由于术前等待周期的不确定，且很多受者处于疾病终末期，肺功能检查无法完成，限制了术前的康复效果的评价。

3.2 联合训练对肺移植受者躯体生活质量的影响 肺移植的主要目标是延长晚期肺部疾病病人的生存期并改善其健康相关生活质量。本研究观察组受者术前、术后实施联合训练后受者术前躯体疼痛改善明显，术后3个月生理功能、躯体疼痛改善明显。可能是由于术前联合干预的周期过短，但术前即开始联合训练干预，使受者术后更能有效配合并执行康复训练。有研究指出康复计划的益处与疾病的严重程度无关，在任何阶段都应推荐康复锻炼[12]，且移植前肺康复对于减少病人等待移植时的功能丧失至关重要[13]，对候选者的运动能力和生活质量有积极的影响[11]。生理功能主要测量健康状况是否对正常的生理活动产生负面影响，包括运动、搬运物品、爬台阶、工作、穿衣服、洗澡等。本研究病人两组术前生理功能得分较低，说明由于呼吸困难引起的活动耐受性和自理能力下降，病人的生理活动受到极大的限制，从而限制了病人的生理功能[14]。Knols等[15]指出体能锻炼可以提高肺移植受者最大运动能力、身体机能、肌力和骨密度，有利于改善躯体功能。肺移植受者活动耐力和自理能力得到改善，进而体现了生理功能的改善。COPD病人胸痛的发生率在36%～54%，且可能会并发骨质疏松和骨关节炎，从而加重疼痛的感受[16]。术前躯体疼痛维度有所差异可能是由于疾病类型及并发症引起的。肺移植受者术后3个月的疼痛发生率为49%[17],可能与病人的年龄大、单肺移植、术前患过肺气肿有关。大约50%的受者认为疼痛会影响生活，而57%和54%的人认为睡眠和生活质量会受到影响[18]，在提重物、工作和从事其他剧烈活动时感到疼痛，在开车、做饭、做办公室工作和坐着超过30 min时会感到疼痛。术后持续的疼痛影响肺移植受者从事日常相关工作及活动，阻碍其重返社会。而肺康复已被证实能改善呼吸困难、焦虑情绪，缓解对疼痛的敏感性[19]。本研究观察组躯体疼痛维度得到显著改善，可能是由于肢体功能训练的早期干预。有研究指出，早期肢体活动有助于减轻术后疼痛，且在康复过程中加强手臂和腿部肌肉的锻炼也有利于疲劳和疼痛的缓解[20]。联合训练对肺移植受者生理职能和总体健康的改善无临床意义，可能是由于研究时间短，大部分病人还在承受术后并发症的痛苦。有研究得出，腹泻天数影响受者躯体方面生活质量，发生血液系统并发症病人躯体方面生活质量较低[9]。因此，可能由于生理健康问题限制了受者术后生理职能的改善，以及对自身健康状况及其发展趋势的评价。

3.3 联合训练对肺移植受者心理生活质量的影响 闵群惠等[7]研究得出，由于肺移植后躯体症状会对心理方面生活质量产生负面影响，并未发现肺移植术后受者心理方面生活质量的显著改善，且发生血液系统并发症病人心理方面生活质量较低。然而，本研究通过联合训练有效改善了受者精力状态，精神健康的改善也较突出(P=0.05)，社会功能、情感职能的改善虽无统计学意义，但还是有提高的。本研究结果不同，可能是由于采集的是肺移植术后3个月的生活质量，相较于术前受者自我感知的躯体方面的生活质量改善明显，躯体功能改善的体验促进了受者心理状态的改善。Florian等[11]对肺移植候选者实施康复锻炼后发现在精力方面也有显著的改善。由于术后3个月大部分病人还处于康复期，尚未回归社会，重建社交，因而该维度生活质量评分较低。受者通过康复锻炼虽然在活动耐力、自理能力方面得到显著改善，但同样承受术后并发症所带来的痛苦，焦虑和抑郁症普遍存在，家庭社会的支持、对康复效果的担忧等都影响病人的心理健康。因此，不能忽视对肺移植病人的心理支持。

综上所述，对肺移植受者术前即实施体能联合呼吸功能训练，虽不能有效改善终末期肺病病人的BODE指数和生活质量，但术前超前干预训练提高了受者术后训练的配合度，使其更好地参与到康复计划中。根据病人康复进程及主观能动力等情况制订个性化体能锻炼计划，帮助病人术后及早进行功能锻炼，可以促进病人肢体功能恢复，有效增强病人运动耐力，促进肺功能恢复，改善病人生活质量。