安宁地区恙虫病73例临床与实验室诊断分析

许文艳，刘秋红，马云麟

（1.云南昆钢医院检验科，昆明 650302；2.云南昆钢医院感染性疾病科，昆明 650302； 3.云南昆钢医院急诊科，昆明 650302）

恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体感染引起的，以恙螨为传播媒介的一种人畜共患病〔1〕。在亚洲和西太平洋岛屿的热带和亚热带广泛流行〔2〕，在我国主要分布于南方地区。发热、皮肤焦痂和淋巴结肿大为恙虫病临床常见的主要表现，焦痂常发生于腋下、腹股沟、会阴等隐蔽部位〔3〕，不容易被及时发现，常常导致临床误诊和漏诊，延误患者的治疗，增加患者痛苦及其经济负担。有报道〔4〕称恙虫病的死亡率可达7%~30%，仅次于疟疾。云南是恙虫病的高发地区，恙虫病疫情较为严峻，为降低恙虫病的误诊率，本研究通过回顾安宁地区近4年恙虫病的实验室数据，分析总结有显著临床意义的阳性指标，并结合临床上的发热、皮肤焦痂或溃疡等特有的体征，对提高恙虫病的早期确诊率具有较好的意义，现报道如下。

1 病例和方法

1.1 病例资料选取2015年1月至2018年12月在云南昆钢医院住院的73例恙虫病患者为研究对象，所有患者符合恙虫病的诊断标准，恙虫病的诊断标准参照人民卫生出版社《传染病学》（第8版）〔5〕拟定的诊断标准：发病前3周疫区活动史或流行季节野外活动史，主要表现为高热、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大及其他脏器受累表现，外斐反应阳性，服用多西环素诊断性治疗在1~ 3 d内退热。恙虫病患者入院前均未使用多西环素治疗，入院后除2例死亡外，其余患者予多西环素治疗后均好转出院。

1.2 研究方法回顾分析73例恙虫病的临床特征、实验室检查、治疗及转归。实验室检查包括血细胞分析、肝功能、乳酸脱氢酶（LDH）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血涂片细胞形态学检查，由于本研究为回顾性研究，有部分患者未行全项检查。同时依据重症诊断标准分为重症恙虫病组（18例）与非重症恙虫病组（55例）。重症恙虫病诊断标准为：①中枢神经系统：意识改变、抽搐、脑出血或脑梗死；②呼吸系统：胸片或 CT 显示双肺浸润，以及下列至少一项：氧合指数≤250 mmHg （1 mmHg = 0. 133 3 kPa）， 呼吸频率≥30 次/min，或需要机械通气；③心脏： 心肌炎、心肌缺血或新发的心律失常；④肾脏：血肌酐 （Scr）≥177 μmol/L； ⑤感染性休克：收缩压低于 90 mmHg，或较基础值下降40 mmHg 以上；⑥消化道出血（无消化性溃疡基础）；⑦死亡；符合其中一项即可诊断为重症恙虫病。对比两组患者实验室检查结果，如白细胞（WBC）计数、血小板（PLT）计数、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、CRP、PCT、LDH，分析重症恙虫病的危险因素。

1.3 统计分析采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料采用［n（%）］描述，计量资料采用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示。两个独立样本比较采用Mann-Whitney U检验，检验水准 α=0.05，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征73例（100.0%）患者均出现发热，特征性体征包括焦痂或溃疡、淋巴结肿大。可发现焦痂或溃疡的患者有64例（87.7%），主要分布于腹股沟、腋窝、腘窝、脐窝、会阴等隐蔽部位；淋巴结肿大的患者有16例（21.9%）；其他不典型的临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽等。见表1。

表1 73例恙虫病患者临床特征

2.2 实验室检查结果

2.2.1 血细胞分析 WBC计数正常患者55例（75.4%），WBC计数减少患者和增多患者各9例（12.3%）；嗜酸性粒细胞比例（Eos%）降低患者68例（93.2%），其中53例Eos%为0；PLT减少患者39例（53.4%）。

2.2.2 肝功能检查 ALT增高患者58例（79.5%），AST增高患者56例（76.7%），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）增高患者42例（57.5%），LDH增高患者60例（82.2%）。

2.2.3 感染性指标 CRP增高患者67例（91.8%），PCT增高患者36例（49.3%）。

2.2.4 异型淋巴细胞检查 有17例患者进行血液细胞形态检查，其中15例患者可见异型淋巴细胞，占88.2%。

2.3 两组患者实验室检查结果比较73例恙虫病患者中，重症恙虫病组患者18例，非重症恙虫病组患者55例，两组患者的年龄、WBC计数、ALT和GGT之间差异无统计学差异（P >0.05）；两组患者的PLT计数、AST、LDH、CRP及PCT差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较［M（P25，P75）］

2.4 治疗与转归所有患者均给予多西环素进行病因治疗，合并其他器官感染者联用左氧氟沙星抗感染治疗，伴有肝功能损害者联合还原性谷胱甘肽保肝，多数患者体温在2~7 d内恢复正常。有2例患者死亡，其中1例为53岁中年女性，另1例为81岁老年女性，间断发热1~6 d，入院后检查发现感染性指标增高及PLT计数减少，给予抗感染治疗,随后发现焦痂，立即给予多西环素治疗，但PLT计数仍急剧减少，并发脓毒血症、弥散性血管内凝血及多脏器功能受损，病情快速恶化最终死亡，该2例患者EB病毒DNA检测均为阳性。

3 讨论

云南以热带和亚热带季风气候为主，鼠类和恙螨种类繁多, 近年来多地爆发恙虫病疫情〔6〕，但由于病原体种类和其毒力的差异，临床表现和体征不尽相同。恙虫病的潜伏期为10~12 d，一般表现为急性发热性疾病，伴有高热、焦痂、头痛、咳嗽等症状，部分患者可发生淋巴结肿大。焦痂一般分布在隐蔽的部位，不容易被发现，部分病例找不到焦痂，易导致临床的误诊和漏诊。因此，早期诊断并及时干预治疗极为重要。本研究73例病例发病集中在每年的7~10月，可能与夏季降雨较多，致使恙螨容易扩散有关〔7〕。所有患者均有发热，体温波动在38.0~40.5 ℃之间，87.7%的患者可找到焦痂或溃疡。

本研究中，外斐反应阳性率为26.7%。外斐反应是目前诊断恙虫病最常用的检测方法，但外斐反应一般在病程的5~6 d产生，由于早期抗菌药物的广泛使用，可使外斐反应出现假阴性。同时用于外斐反应的变形杆菌抗原不稳定，保存时间过长可出现血清OXK效价增高的现象〔8〕。另外还有许多病原微生物感染的患者血清也容易产生OXK假阳性，因此，外斐反应的特异性和灵敏度较低，在临床应用中有很大的局限性，并不能满足临床早期诊断的需求。

本研究中，患者ALT和AST有轻度或中度的升高，ALT和AST升高是恙虫病最突出的实验室指标，与 Vivekanandan等〔9〕和 Hu等〔10〕的研究结果相似。有研究认为恙虫病肝炎是由于恙虫病立克次体在体内死亡后释放毒素导致肝脏血管通透性增加，造成肝细胞变性及小血管周围炎症引起的轻度局灶性炎症〔11〕。本研究中，患者CRP、PCT等感染性指标明显增高,与薛聃等〔12〕研究相同。Eos%降低的患者占93.2%,与国内文献〔12-13〕报道一致，其嗜酸粒细胞减少的机制尚不清楚，还有待于进一步的研究证实。笔者在工作中曾对1例恙虫病患者进行血涂片检查，检出异型淋巴细胞，因此，对后续发现的16例恙虫病患者进行血涂片观察，88.2%的患者可检出异型淋巴细胞，异型淋巴细胞的比例在2%~8%之间，与李冬冬等〔14〕报道一致。血涂片检出异型淋巴细胞体现出机体受到病原微生物或细胞因子的刺激，其数量多少与刺激的强度及病情的严重程度有关〔15〕。因此，异型淋巴细胞可作为恙虫病诊断的重要依据之一。

恙虫病可引起严重并发症，如重症肺炎、脑膜脑炎、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡〔16-18〕，因此，早期识别并积极治疗重症恙虫病具有重要意义。Sonthayanon等〔19〕研究显示，死亡患者的立克次体载量明显高于存活患者，且立克次体载量与疾病持续时间、焦痂缺如、ALT、AST水平呈正相关；本研究未能检测立克次体载量，但重症患者与非重症患者相比，PLT计数、CRP、PCT、AST、LDH 水平等指标差异有统计学意义（P <0.05）。EB病毒感染细胞后以潜伏性感染和裂解性感染两种状态存在，其中潜伏性感染最为常见，朱耀武等〔20〕研究表明，EB-DNA检测在EB病毒相关噬血淋巴组织细胞增生症有较高的阳性率，而死亡的2例患者EB-DNA检测均为阳性，随着病程的发展，PLT计数急剧减少，推测可能为恙虫病立克次体感染导致免疫应答紊乱而活化了潜伏感染的EB病毒,导致病情持续恶化。

本研究中，所有患者均来自同一家医院，病例数量有限，可能存在偏差；同时病例主要来自云南安宁地区，地理分布有局限性，本研究的结果不一定能代表总体，还将在今后收集更多的病例和实验数据来克服缺陷。

综上所述，在恙虫病的高发季节，临床工作中遇到发热患者时，依据恙虫病特异性的临床体征和其他相关实验室检查结果对临床早期诊断恙虫病有显著意义。应高度关注肝功能受损、感染性指标增高、嗜酸性粒细胞降低，检出异型淋巴细胞等实验室数据，综合分析这些实验室数据将有助于恙虫病的诊断。针对这些患者应仔细进行全身检查，寻找特异性焦痂或溃疡，必要时予多西环素诊断性治疗，从而提高对恙虫病的诊治率。同时应密切监测重症恙虫病患者的相关实验室指标，早期发现并给予积极治疗，以降低重症恙虫病的病死率。