右美托咪定对肺灌洗患者血流动力学及应激反应的影响

付莉娟，黎娟娟，郭祯华，贺文伟，杨 毅

（大理大学第一附属医院麻醉科，云南大理 671000）

尘肺病是由于长期吸入生产性粉尘导致肺组织发生不可逆性纤维化的疾病〔1〕，是我国最严重和最常见的职业病。目前尚无药物可治愈尘肺，大容量全肺灌洗是改善早期尘肺患者症状的有效治疗方法〔2〕。肺灌洗需要置入双腔支气管导管来隔离左右肺，此过程中，插管、肺灌洗及拔管均会引起强烈的应激反应，对于本身存在心血管疾病的患者影响更显著，甚至可能会诱发致命的心脑血管意外〔3〕。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，因其良好的镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋作用而广泛用于围术期和危重症医学中〔4〕。本研究通过在麻醉中辅以右美托咪定，观察其对全肺灌洗患者血流动力学及应激反应的影响，以期为此类手术的麻醉管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择大理大学第一附属医院呼吸科2018年5月至2019年12月收治的诊断为尘肺病（Ⅰ~Ⅱ期）并拟行大容量全肺灌洗术的患者。纳入标准：所有患者均为男性，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级，年龄40~69岁，排除高血压、心肺疾患、严重肝肾功能衰竭、严重的血液系统功能障碍及其他严重疾病患者。采用随机双盲抽签法将患者分为对照组（C组）和右美托咪定组（D组），每组30例。C组中，ASA Ⅰ级患者7例，ASA Ⅱ级患者23例；平均年龄（52.2±4.3）岁；平均灌洗时间（4.1±0.5） h。D组中，ASA Ⅰ级患者9例，ASA Ⅱ级患者21例；平均年龄（53.1±6.2）岁；平均灌洗时间（3.9±0.8）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过大理大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者和家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法所有患者术前常规禁饮禁食，进入手术室后，常规监测生命体征，包括心率（HR），心电图，脉搏，脉搏氧饱和度、行左侧桡动脉穿刺监测无创血压，并记录平均动脉压（MAP），开放静脉通路。D组患者静脉滴注右美托咪定，配制方法为在100 mL 0.9%氯化钠溶液中加入右美托咪定1 μg/kg，并于15 min静脉输注完毕；C组静脉滴注等体积的0.9%氯化钠溶液，输注时限与D组相同。麻醉诱导：舒芬太尼0.75 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，3 min后插入左双腔支气管导管，纤维支气管镜调整，对位准确后，将套囊充气，接呼吸机机械通气。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼0.10~0.15 μg/（kg·min）。麻醉开始后进行肺灌洗。间断推注顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束前30 min停用肌松药，结束前15 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢复后拔管。

1.3 灌洗方法所有患者先灌洗左肺，再灌洗右肺。将患者双腔管右侧连接麻醉机，进行右侧单肺通气；灌洗左肺的气管导管和Y型管进行连接，并使Y型管一端连接灌洗液（3 L袋的37 ℃ 0.9%氯化钠溶液）。输液相关装置和另一端与负压吸引器装置连接，将患者的灌洗液挂在心脏水平面上方50~60 cm的位置，灌洗液由于重力的作用灌入，开始时第1次灌入600~800 mL，后面每次灌入800~1 000 mL，并及时吸出灌洗液，反复灌洗，直到洗出的液体清亮。行双肺通气30 min后，灌洗右肺，方法同上。每次单侧肺灌洗量共约9 000~10 000 mL。

1.4 观察指标

1.4.1 MAP及HR 分别于右美托咪定或0.9%氯化钠溶液输注前（T0）、气管插管即刻（T1）、左肺灌洗开始时 （T2）、右肺灌洗开始时 （T3）、拔管时（T4）和拔管后5 min（T5）记录MAP和HR变化。

1.4.2 血浆肾上腺素和去甲肾上腺素 于T1、T2、T3、T4和T5各时点抽取静脉血，送至大理大学第一附属医院检验科，采用放射免疫法检测血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的水平。

1.5 统计学处理采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，组间比较用t检验；重复测量数据比较用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较与T0比较，C组患者T1~T5时的MAP和HR均增高，D组患者仅在T4时刻MAP和HR明显增高；与C组比较，D组在T1，T2，T3和T4时的MAP和HR均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者血流动力学比较（）

表1 两组患者血流动力学比较（）

注：与C组比较*P<0.05，**P<0.01。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP/mmHg C组 87.5±8.6 99.9±8.2 100.4±7.6 102.5±7.3 103.9±6.9 92.6±6.8 D组 87.3±9.6 88.7±11.0* 86.0±11.0** 87.4±12.3** 90.9±10.9* 85.9±9.6 HR/（次/min）C组 75.8±8.7 88.0±8.1 86.4±7.0 88.3±6.0 93.9±4.7 80.6±5.6 D组 79.9±9.0 79.3±6.3* 75.6±5.1** 80.5±7.5* 84.5±6.3* 79.6±8.5

2.2 两组患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素比较在T1~T4时间段，两组患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素均有不同程度的增加，但与C组比较，D组患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素在T1，T2，T3和T4时明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素比较（,pmol/L）

3 讨论

大容量全肺灌洗是改善早期尘肺患者症状的一项重要治疗手段，此过程中，气管插管，灌洗液反复刺激以及拔管操作都会引起患者血流动力学剧烈波动，这对于本身存在心脑血管疾病患者的影响更为显著。研究表明，尘肺病可增加心脑血管疾病发生的风险〔5〕。因此，尽可能维持肺灌洗术中患者血流动力学的稳定是此类患者麻醉管理的重点。

尽管有研究发现，增加瑞芬太尼的用量可以减轻双腔支气管插管时血流动力学波动〔6〕，但大量使用会对心血管产生明显的抑制作用〔7〕，不利于患者术中安全。研究表明，右美托咪定可明显减轻插管时的心血管反应〔8〕，但鲜有研究将其用于尘肺灌洗手术中。本研究对尘肺患者术前使用右美托咪定，发现患者在插管、肺灌洗以及拔管操作时，血压和心率波动幅度明显小于对照组。这表明，右美托咪定对于肺灌洗术中的心血管反应具有较好的稳定作用。此外，右美托咪定可明显减少围术期阿片类药物的用量，这就可以避免过度使用阿片类药物而带来的副作用。

右美托咪定抑制心血管反应的机制尚不完全清楚，可能与其减少血浆中儿茶酚胺有关。它可刺激突触前α2受体，抑制肾上腺素和去甲肾上腺素在交感神经突触部位的释放，从而降低血压和心率。因此，我们检测患者血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平，两组患者在插管、灌洗和拔管等强烈刺激时，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平均升高，但相对于对照组，右美托咪定组的患者激素波动幅度明显降低。尽管有研究用盐酸乌拉地尔来降低尘肺灌洗术中患者的血压波动〔9〕，但目前尚无证据表明盐酸乌拉地尔能减少患者应激反应引起的儿茶酚胺释放。

综上所述，右美托咪定能减轻尘肺灌洗术患者围术期应激和心血管反应，本研究为尘肺灌洗患者的麻醉管理提供一定参考。