NLR在社区获得性肺炎病原诊断中的应用价值

李福兴，和迎春，严 萍，王 黎，樊玉娟，赵卫东

（大理大学临床医学院，云南大理 671000）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是一种由细菌或非细菌引起的呼吸道感染性疾病，其发病率及死亡率随年龄的增加而增加〔1-2〕。据报道，美国老年人CAP的住院率每年达到1 150/10万人~1 830/10万人，由此造成的医疗费用高达90亿~170亿美元〔3〕。目前，我国CAP的致病菌以肺炎链球菌及肺炎支原体最为常见，此外肺炎衣原体、金黄色葡萄球菌、流感病毒等也较为常见〔4〕，然而细菌性肺炎与支原体肺炎（mycoplasma pneumonia, MP）、病毒性肺炎（viral pneumonia, VP）等非细菌性肺炎所引起的临床症状类似〔5〕，仅仅依靠临床症状及影像学资料来经验性使用抗生素〔6〕，通常会造成抗生素的滥用〔7-8〕，甚至延误非细菌性CAP患者的治疗。因此，明确病原体对CAP的治疗非常重要，有研究表明，降钙素原（PCT）可较好地区分细菌性肺炎及VP〔9〕，并且对CAP患者的预后同样具有较高的预测价值〔10〕， 但是，PCT检测价格相对较高。而中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）较易获得，是一种经济且敏感的炎症标志物，研究表明NLR不仅有助于预测菌血症，而且能够评估细菌性CAP患者的严重程度及预后〔11〕。本研究以肺炎链球菌引起的细菌性肺炎（以下简称“SP”）为主要研究对象，采用回顾性分析方法，分析CAP患者外周血NLR，以探讨其在CAP病原学诊断中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2018年1月至2019年12月大理大学第一附属医院呼吸科住院的CAP患者161例，所有患者均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）诊断标准〔4〕。

1.1.1 纳入标准 （1）社区发病。（2）肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞>10×109个/L或<4×109个/L，伴或不伴细胞核左移。（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合（1）、（3）及（2）中任何1项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。

1.1.2 排除标准 年龄不满18周岁或大于80周岁；合并二重感染；孕妇；存在免疫抑制的患者（如恶性肿瘤、器官移植术后、长期服用免疫抑制剂等）；医院获得性肺炎；血液透析；血液系统疾病；急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者；因各种原因放弃治疗；临床资料不齐全的患者。

1.2 方法利用医院信息系统（HIS），采用回顾性病例对照研究方法查阅并采集临床病历资料。符合纳入及排除标准的患者，分别记录其年龄、性别等一般情况；临床表现：包括症状（咳嗽、呼吸困难、胸痛、头痛、意识障碍）和体征（体温、呼吸、心率、收缩压）；住院天数；胸部CT等，实验室检查均采集患者入院48 h内的外周静脉血液样本，并记录其白细胞（WBC）计数、中性粒细胞（NEUT）计数、淋巴细胞（LYMP）计数、血小板（PLT）计数、C反应蛋白（CRP）、PCT、支原体IgM抗体、流感聚合酶链式反应（PCR）及痰/肺泡灌洗液标本培养等结果。根据临床症状、体征、病原学及影像学结果，将痰/肺泡灌洗液标本培养出肺炎链球菌的患者纳入细菌性肺炎组（SP组）、支原体IgM抗体阳性并排除细菌或病毒感染的患者纳入支原体肺炎组（MP组），流感PCR结果阳性并排除其他感染的患者纳入病毒性肺炎组（VP组），并把MP组与VP组合并为非细菌性肺炎组（non-SP组）。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0统计软件进行数据录入及统计学分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验法；计量资料以表示，计量资料的组间比较，若满足方差齐性，采用单因素方差分析，若方差不齐，则采用Mann-Whitney U检验。经SPSS 22.0运算后，选取NLR < 5作为截断值，WBC、NLR、NLR < 5、CRP、PCT的诊断价值采用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线），P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间比较SP组和MP组研究对象的年龄、性别、临床症状（呼吸困难、胸痛、头痛、意识障碍）、体征（体温、呼吸、心率、收缩压）、实验室指标（PLT）情况比较，差异均无统计学意义（P >0.05）；SP组CT直接提示炎症或感染征象的患者比例、住院天数、WBC、NEUT、NLR、NLR < 5、CRP及PCT水平均显著高于MP组，差异有统计学意义（P< 0.05）；MP组咳嗽患者比例、LYMP均显著高于SP组，差异有统计学意义（P< 0.05）。SP组和VP组研究对象的年龄、性别、临床症状（咳嗽、呼吸困难、胸痛、头痛）、体征（体温、呼吸、心率、收缩压）、CT表现、实验室指标（NEUT、LYMP、PLT、CRP）情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；SP组意识障碍患者比例、住院天数、WBC、NLR、NLR < 5及PCT水平均显著高于VP组，差异有统计学意义 （P< 0.05）。见表1和图1。

图1 实验室指标分布及比较

表1 SP患者与MP、VP患者比较［ ，n（%）］

2.2 ROC曲线分析WBC、NLR、NLR< 5、CRP、PCT各指标在SP组vs.MP组、SP组vs.VP组、SP组vs.non-SP组中，对SP 诊断性能的ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度进行比较。见图2及表2。结果表明，在3组中，NLR<5、NLR及PCT均对SP具有良好的诊断价值。

表2 实验室指标的ROC曲线

图2 ROC曲线分析

3 讨论

CAP患者大多数需住院治疗，一旦病情恶化入住重症监护室（ICU），其死亡率也随之升高〔12〕，国外有研究表明CAP的发病率为9.7/1 000人，住院率为46.5%，30 d死亡率更是高达12.9%〔13〕。CAP的治疗，首先需明确病因，目前最常用的方法是微生物培养、血清学检测和分子生物学检测，不过以上方法均有其局限性，如微生物培养周期长、血清学检测存在假阳性和假阴性率、分子生物学检测价格昂贵。因此，亟须高灵敏度和高特异度的检测指标用于临床早期CAP病原学的鉴别。

CRP是一种急性时相蛋白，尽管有研究表明CRP不仅有助于SP的诊断〔11〕，而且可预测CAP患者的临床结局〔14〕，但在本研究中CRP无法有效区分SP及VP（P> 0.05），这可能是因为CRP在组织损伤、心肌梗死、手术创伤、自身免疫性疾病等情况下也会升高〔10〕，特异性不高，故无法区分SP与VP。

PCT是临床常用的判断细菌感染的参数，很多研究表明PCT能够区分SP与VP〔14〕。在本研究中，SP组PCT水平显著高于MP组及VP组（P <0.05），即PCT水平能够区分细菌性感染与非细菌性感染，与Kamat等〔9〕研究类似，但是在SP组与non-SP组中，其诊断灵敏度仅为55.3%，特异度为79.8%。

NLR是近年来研究的热点，其能够反映机体的炎症程度，通过血常规即可获得，目前研究表明NLR在心血管、肾脏、肿瘤等疾病中均具有较好的临床应用价值〔15〕。相关研究还发现NLR的高低与SP的严重程度密切相关，NLR越高，提示SP越严重〔16〕，non-SP往往NLR升高不明显，这可能与non-SP早期症状轻、血清学指标变化不大有关系。同时NLR指标简单，获取方便，有助于尽早筛选SP高风险患者并予以及时干预，也是一种观察抗菌药物治疗效果的临床指标。本研究亦发现NLR能够有效区分SP及non-SP，NLR在SP组显著高于MP组及VP组（P <0.05），在区分SP与non-SP时AUC为0.75，灵敏度为91.5%，特异度为54.4%，与朱宇敏〔11〕研究结论类似，这表明NLR在诊断SP时具有一定的价值，但是Neeser等〔17〕研究发现NLR无法区分SP与MP。本研究对数据进行统计学处理后，发现NLR截断值为5，故将NLR<5作为临界值，其中SP组NLR<5的患者仅占34.0%，MP组NLR<5的患者占88.0%，VP组NLR<5的患者占48.4%，发现在区分SP与MP时，NLR<5的AUC为0.92，诊断灵敏度为75.0%，特异度高达95.0%，PCT的诊断灵敏度仅为57.5%，特异度为96.0%，NLR的诊断灵敏度则为89.4%，特异度为88.0%，在临床上，MP患者以干咳为主，炎症反应轻，WBC、NEUT、LYMP等指标变化不明显，故NLR<5的患者比例更高；在区分SP及VP时，NLR<5不仅AUC最大，达到0.74，其诊断灵敏度更是高达87.5%，特异度为58.1%，而PCT的诊断灵敏度仅为34.0%，特异度为90.6%，NLR的诊断灵敏度则为95.7%，而特异度仅为28.1%，同样，VP患者症状不典型，炎症反应相较于SP患者更轻，故NLR值相较于SP组更小，NLR<5的患者比例相对较高；在区分SP及non-SP时，NLR<5的AUC为0.84，灵敏度为87.5%，特异度为70.7%，而PCT的灵敏度仅为55.3%，特异度为79.8%，相较于PCT及NLR，NLR<5不仅具有较好的诊断性能，而且能够提高诊断的敏感性。

本研究结果的解释基于以下局限性，本研究仅选用肺炎链球菌作为SP的代表菌株，未考虑金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等不同菌株的影响，需在接下来的研究中进一步补充，同时本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，且NLR<5的截断值尚未达成共识，因此需要扩大样本量，甚至需多中心联合的前瞻性研究来进一步证实NLR在CAP病原学鉴别中的应用价值。

综上所述，本研究探讨NLR对CAP病原学的鉴别价值，NLR的获得非常便利，且经济实惠。本研究结果表明NLR是CAP病原学较好的辅助鉴别指标，尤其在NLR<5水平，临床医师应考虑支原体或病毒等非细菌性感染，进一步明确病因，更好地指导临床用药。