腹腔镜下宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的临床效果评价

王 彬，杨思丽，罗万训

（1.大理大学第一附属医院产科，云南大理 671000；2.大理市第一人民医院妇科，云南大理 671000）

在不发达国家，宫颈癌是最常见的妇科生殖道恶性肿瘤，并呈现年轻化发展趋势，导致女性生活质量明显下降。近年来，随着社会对宫颈疾病的关注度增高，普遍推广宫颈癌筛查，与以前相比明显提高了早发现和早诊断宫颈癌的比率，死亡率明显下降〔1〕。早期宫颈癌首选手术治疗，早些年多采用传统开腹宫颈癌根治术（ARH）完成。然而，ARH手术时间长，出血多，手术风险高，住院时间长，恢复较慢，并发症发生率高，给患者带来了严重的身心痛苦〔2〕。腹腔镜因其独特的优势和迅速发展的操作技术被广泛应用，腹腔镜下宫颈癌根治术已在临床工作中被更多的医生所采用。早期宫颈癌手术的首选治疗方式是腹腔镜下广泛子宫切除并结合淋巴结清扫术（LRH）〔3〕。近年，大理市第一人民医院在部分宫颈癌患者中实施LRH，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年10月至2019年10月大理市第一人民医院收治的50例宫颈癌患者，将其分为观察组（LRH组）和对照组（ARH组），每组25例，患者年龄39~55岁。在实施手术之前，子宫颈活检得到确认，根据2009年宫颈癌临床诊断标准，2名高级妇科医生开展合作，ⅠA 1 期，ⅠA 2 期，ⅠB 1 期，ⅠB 2 期，ⅡA期患者分别是5例、10例、16例、13例、6例。术后病理类型：鳞状细胞癌48例，腺癌2例。8例宫颈癌患者肿瘤直径>4.0 cm，术前行辅助化疗3 个疗程（紫杉醇+卡铂）。排除标准：高龄体弱、既往有下腹部手术史、腹腔积液、心肺功能不全及巨大肿瘤等。LRH组中，原位癌22例，浸润癌3例；年龄44~52岁。ARH组中，原位癌21例，浸润癌4例；年龄39~55岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法LRH组患者行腹腔镜宫颈癌根治术。术前1~3 d进行阴道准备和肠道准备，术前进行全身麻醉。常规探查盆腔和腹腔肝、胆、脾、胃肠、横膈等脏器表面。外科技术：①输尿管“隧道”（即膀胱宫颈韧带的治疗技术）：子宫动脉从髂前动脉前干起始处游离，电凝并切断。为了减少出血和缩短手术时间，使用超声波刀直接切割输尿管上方的组织，确保输尿管上方有子宫动脉和浅静脉，并应避免对输尿管和膀胱器官造成损害。②清扫腹主动脉旁淋巴结：逐渐分离淋巴结并沿腹主动脉表面使用超声刀，使右侧淋巴结“内界”下至左右髂总动脉分叉暴露，分离右侧淋巴结“外界”，注意游离输尿管，注意不要损害输尿管至肠系膜下动脉水平。右侧淋巴结内外界限暴露清楚后，于肠系膜下动脉水平，要精细分离，保持淋巴结适当张力，切勿过度牵拉，是避免细小分支断裂和下腔静脉损伤之关键。由于腹主动脉旁边的左淋巴结没有下腔静脉，消融时的安全性较高，务必注意不要误伤左输尿管，沿着左侧肠系膜下动脉分离，暴露左侧输尿管，继续沿着腰大肌分离后将左腹主动脉旁的淋巴结切除。在下腔静脉的表面分离时，这种分离因下腔静脉壁薄而会撕裂腔静脉或分支血管的汇入端，导致血肿或破裂；肠系膜下动脉水平有垂直于下腔静脉的小分支，在操作过程中应注意。③主韧带的处理技巧：主韧带的处理是宫颈癌手术之关键，要求宽度贴近盆壁切除。主韧带上方是血管区，下方是纤维结缔组织和神经区。血管区有很细的膀胱下动脉，供应膀胱下壁，还有子宫浅静脉、深静脉、中静脉，切除时应游离暴露主韧带中血管，切除的深度应在子宫深静脉的上方，避免损伤其下方的盆腔内脏神经。腹腔镜宫颈癌根治术具有切除范围广、风险高、并发症多的特点。只有妇产科医生不断提高手术水平和处理并发症的能力，规范手术流程，才能减少术中并发症的发生。

ARH组在患者下腹垂直切口，并执行常规开腹手术，即经腹广泛的全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。

1.3 术后处理两组患者均按Ⅱ类手术切口常规护理，预防性应用抗生素48~72 h预防感染治疗。术后第12天至第14天拔除尿管，测量残余尿。若残余尿>100 mL视为尿潴留，再次留置尿管。所有在术后病理检查结果显示肿瘤组织浸润肌层>1/2、切缘阳性、盆腔淋巴结转移或见脉管瘤栓的患者，均应进行术后辅助化疗或放疗。

1.4 观察指标记录术中出血量、手术时间、淋巴结清除情况、住院时间、手术后肛门排气时间、膀胱功能恢复时间及手术并发症发生情况。术后随访，评估包括妇科检查、胸部X光检查、盆腹腔B超检查、经颅多普勒超声检查、人乳头瘤病毒脱氧核糖核酸检查（HPV-DNA）、液基薄层细胞检测（TCT）。必要时进行计算机断层扫描或核磁共振检查，以确定是否有复发或转移。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以表示,两组均数比较采用独立样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，使用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率LRH组患者接受腹腔镜手术，无中转开腹病例，手术成功率为100%。无发生如输尿管损伤、血管损伤、神经损伤、下肢静脉血栓、肠梗阻、尿瘘及粪瘘、尿潴留、切口感染、切口液化、盆腔淋巴囊肿等并发症，无穿刺孔肿瘤转移。两组患者手术时间及盆腔淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P>0.05）。ARH组术中出血量、排气时间和住院时间均高于LRH组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。ARH组患者术后发生并发症2例，发生切口液化和肠梗阻各1例，并发症发生率为8%。

表1 LRH 组和ARH 组术中及术后情况比较（）

表1 LRH 组和ARH 组术中及术后情况比较（）

注：与ARH组比较* P<0.05。

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 排气时间/h 住院时间/d 盆腔淋巴结清扫数目/个LRH组 25 220.60±15.07 188.60±12.01* 30.21±2.46* 14.40±2.56* 17.31±7.64 ARH组 25 217.80±17.06 339.90±14.73 52.37±3.43 22.30±4.67 18.54±8.73

2.2 术后病理检查术后病理检查结果显示，鳞状细胞癌48例（占96%），腺癌2例（占4%）；所有患者手术断端及阴道切缘均为阴性。

2.3 术后恢复情况所有患者术后留置尿管 14 d ，拔导尿管后，正常排尿，膀胱功能恢复。

2.4 术后处理及随访术后8例补充放、化疗，42例患者术后随访 12 个月，无失访病例，均无复发。

3 讨论

3.1 腹腔镜宫颈癌根治术的可行性宫颈癌在女性生殖道恶性肿瘤中死亡率很高，据世界卫生组织报道，80%以上新发病例主要分布在发展中国家。目前，中国每年约有135 000例新发病例〔4-5〕。经过多年的探索和发展，宫颈癌腹腔镜手术改变了妇科医生的传统观念，具有独特的微创优势和临床效果，具有应用前景广泛的特点。研究资料显示腹腔镜手术的临床效果与开腹手术相同〔6〕。在严格掌握手术指征和充分知情的前提下，在恢复正常功能、减轻疼痛和减少出血方面明显优于开腹手术〔7〕。宫颈癌的治疗基于一项原则，即不仅要彻底消灭病变，而且要防止手术范围的逐步扩大，尽量减少并发症的发生，提高患者术后生活质量〔8〕。结合本研究和国内外学者的相关研究，腹腔镜子宫颈癌根治术的优点总结如下：①手术中使用超声刀，在操作过程中能起到及时止血的作用，防止大量出血。再者，腹腔镜的不同镜头拥有不同的放大效应，可使手术视野更加清晰，探查更加全面，便于医生更加准确地识别重要血管、神经和解剖关系，防止组织损伤。②与经腹手术相比，腹腔镜减少了胃肠道的刺激，有利于术后胃肠功能的恢复；手术切口小，腹壁疤痕小，对外界环境接触少，减少了医源性感染的机会。本研究中，LRH组在术中出血量和肠道功能恢复时间方面优于ARH组，这与国内外学者的研究结果一致。③随着腹腔镜手术器械的发展和手术经验的积累，手术适应证明显增加，尤其是，腹腔镜探查晚期转移瘤（包括肺、直肠、膀胱及肝脏微小转移结节），具有一定的优势，规避了腹部冗长切口，有利于降低术后切口相关并发症的发生〔9-11〕。目前，能耐受麻醉，无严重心肺疾病或其他全身性疾病的ⅠA2~ⅡA期宫颈癌患者适合接受腹腔镜根治性宫颈癌手术〔12〕。在这项研究中，25例ⅠA2~ⅡA期患者行LRH无中转开腹，随访 12 个月，无复发。术后随访所有患者生活质量良好，提示腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是安全可行的。在本研究中，LRH组患者无中转开腹病例，无病例发生手术并发症，无穿刺肿瘤转移。LRH组和ARH组比较，两组间的淋巴结清除数目差异无统计学意义，这表明腹腔镜手术的临床效果与传统开腹手术相同，但在术中出血量、术后住院时间和排气时间方面比较两组间存在很大差异。腹腔镜手术手术精度较高，具有视野好，术中组织损伤少等优点，有利于手术顺利进行，从而减少术中出血量〔13〕。由于手术器械损害的风险较低，手术后患者能够迅速康复，腹部疤痕较小，心理接受程度较高。ARH组患者术后发生并发症2例，发生切口液化和肠梗阻各1例，LRH组并发症发生率明显低于ARH组。考虑到本研究病例数可能相对较少，样本量较大，长期观察可能更准确。

3.2 腹腔镜下宫颈癌根治术的应用现状LRH虽然比ARH有一定的优势，但是，还存在着一些不足：①腹腔镜手术首先要掌握腹式宫颈癌根治术，其次要经过专业培训，遵循肿瘤根治术的原则。否则，易造成局部组织器官损伤，肿瘤组织清除不完全和易复发，会影响患者的预后〔14〕。②年龄较大、既往有下腹部手术史、腹腔积液、腹水、胸水、心肺功能不全和巨大肿瘤是内镜手术的禁忌证。③腹腔镜下宫颈癌的根治外科手术对外科医生有较高的要求，他们需要更好的空间想象力、更好的位置感和更强的解剖学知识，学习跨度大，需要密切合作的手术团队。④外国学者Ramirez等〔15〕指出：既往认为在早期宫颈癌（ESCC）的治疗中，腹腔镜手术是开腹根治性子宫切除术可以接受的替代治疗方式，但是缺乏足够有力的高质量的前瞻性临床试验依据来评估生存结局。最近，一项关于LRH-ESCC的大型随机Ⅲ期临床试验结果表明，相对于ARH，在早期宫颈癌的治疗中应用LRH，其复发率与死亡率更高〔16〕。基于现有的高质量证据，应将ARH作为ⅠA2~ⅠB1期宫颈癌的标准治疗方式，如果患者仍坚持行LRH，应适当引导患者做出明智的决策。但是国内学者认为目前尚缺乏足够的证据禁止施行宫颈癌的腹腔镜手术，更不能全面否定腹腔镜外科手术的价值，应当积极开展针对性的研究，进一步探索微创手术的利弊，以及微创手术带来风险的可能原因。