游离股前外侧穿支皮瓣修复前足软组织缺损的临床疗效

杨杜明

（大理市第一人民医院骨科，云南大理 671000）

前足严重外伤后容易出现皮肤坏死，骨及肌腱外露，常需要皮瓣修复。大理市第一人民医院骨科自2018年8月以来采用游离股前外侧穿支皮瓣修复前足软组织缺损导致的骨及肌腱外露20例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共20例，男性12例，女性8例；年龄14~65岁，均为前足软组织缺损伴骨或肌腱外露。其中碾压伤8例，重物砸伤5例，机器绞伤3例，交通事故伤4例。所有病例均经一期清创，部分病例行创面负压吸引，二期行游离股前外侧穿支皮瓣移植修复。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 患者仰卧位，选择伤侧或健侧大腿为供区，自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线（髂髌线），在连线中点附近用多普勒血流仪探查出旋股外侧动脉降支发出的第一肌皮动脉浅出点的位置，再以髂髌线为轴，根据创面缺损部位的形状和面积设计皮瓣，皮瓣上界可达阔筋膜张肌的远端，下界至髌骨上缘上7 cm，内侧可达股直肌内侧缘，外侧可达股外侧肌间隔。

1.2.2 皮瓣的切取及供区处理 切开皮瓣外侧缘皮肤，在阔筋膜浅面向皮瓣内侧缘锐性分离，保护沿途皮肤穿支血管，在髂髌线附近发现有粗大穿支血管进入浅层皮肤时，在穿支血管周围纵行切开阔筋膜，沿穿支血管方向向深部解剖，解剖出肌皮穿支在肌肉内走行部分，沿途细小肌支血管予电凝止血后剪断，粗大肌支血管予丝线结扎。为避免血管损伤，可携带少量肌肉，当接近源血管时，将股直肌向内侧、股外侧肌向外侧牵开，显露股外侧肌间隙及旋股外侧动脉主干，确认穿支血管发出无误后，切开皮瓣内侧缘。同样在阔筋膜浅面向皮瓣外侧缘锐性分离，直至源动脉，完成会师。证实皮瓣血运可靠后根据所需血管蒂长度进行切断、结扎血管，取下皮瓣。皮瓣切取面积最小4.0 cm × 3.0 cm，最大18.0 cm × 8.0 cm。股前外侧穿支皮瓣行感觉功能重建时，一并切取股外侧皮神经，切取的皮瓣较为肥厚臃肿的进行常规修薄。皮瓣游离断蒂后清除创面积血，取碘附、0.9%氯化钠溶液反复冲洗，结扎粗大血管，肌肉、软组织渗血处电凝止血，肌间隙放置橡皮半管引流，用可吸收线间断缝合阔筋膜，皮肤张力小可直接缝合，张力太大难于缝合的部位采用减张缝合。

1.2.3 受区准备 予创面进行彻底清创，解剖出足背动静脉，去除病变血管，直至足背动脉有明显喷血为止。

1.2.4 皮瓣覆盖与血管吻合 将切取的皮瓣覆盖创面，间断缝合数针固定，显微镜下将皮瓣蒂部动静脉与足背动静脉进行无张力吻合。一般吻合两条伴行静脉，在供区附近能找到合适的足背皮神经时，可将皮瓣携带的股外侧皮神经分支与足背皮神经吻合，皮瓣下放置橡皮半管引流。手术过程见图1。

图1 游离股前外侧穿支皮瓣修复前足软组织缺损

1.2.5 术后处理 术后患者绝对卧床，抬高患肢，常规进行抗炎、解痉、抗凝、改善微循环等治疗，病房内温度适宜，予必要的止痛治疗，嘱患者禁烟、禁辛辣饮食，严密观察皮瓣颜色、温度及肿胀情况，加强换药，及时清除皮瓣下积血，必要时可间断拆除部分缝线，出现血管卡压、血运不佳、血管危象等并发症，应及时对症处理，必要时手术探查。

2 结果

术后皮瓣全部成活16例；皮瓣完全坏死1例，予清除坏死皮瓣，创面负压吸引，创面有良好肉芽组织生长，无肌腱、骨外露后二期游离植皮；皮瓣远端部分坏死3例，经加强换药后创面逐渐愈合。随访患者18例，随访时间3~12月，皮瓣大部分外观良好，前足受区功能恢复满意。

3 讨论

1984年徐达传等〔1〕报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究并将其应用于临床，此后，股前外侧皮瓣成为最常用的游离皮瓣，但因皮瓣包含组织过多，往往使得皮瓣过于臃肿，影响受区外观和功能，同时供区损伤较大，常遗留疤痕甚至造成功能障碍。穿支皮瓣是指仅以管径细小（0.5~0.8 mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管皮瓣范畴，穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，1989年首先由Koshima 等〔2〕提出，随后在1993年〔3〕最先将股前外侧穿支皮瓣应用于临床。股前外侧穿支皮瓣符合皮瓣移植“受区修复好，供区破坏小”的原则，真正达到了“缺多少补多少”的目的〔4〕。

足部软组织缺损临床修复方法较多，目前临床常用的有腓肠神经营养皮瓣、腓动脉穿支螺旋桨皮瓣、胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣等，操作简单且不用吻合血管，但是有远端容易坏死、供区面积限制、前足创面修复困难等缺点〔5〕。股前外侧穿支皮瓣游离移植修复前足软组织缺损具有以下优点：①供区隐蔽多数能直接缝合，皮瓣切取后对供区影响小；②皮瓣切取可大可小，可满足足部大面积或小面积皮肤软组织缺损的修复； ③皮瓣可携带皮神经进行感觉功能重建；④患者痛苦少、修复效果良好，患者易于接受；⑤根据创面修复需要可单纯切取股前外侧穿支皮瓣，或以组合式皮瓣形式填塞死腔、修复肌腱缺损；⑥皮瓣质地优良，皮瓣适当修薄后多数无须再次整形，对足部外观及功能恢复创造良好条件。

术前定位和皮瓣设计是获取股前外侧穿支皮瓣不可或缺的步骤，股前外侧穿支皮瓣的血管解剖复杂且具有不恒定特性〔6〕，术前采用影像学和数字化技术可获取轴型血管的各种信息，提高手术效率和安全性。目前常用有彩色多普勒血流探测仪探查、CT-血管造影、红外线热成像技术等方法〔7-9〕，这些技术方法的使用能直观显示源动脉及其穿支，包括穿支多少、穿出部位、穿支管径、走行方向、穿支间互相吻合情况、穿支与肌肉皮肤关系、穿支有无变异、穿支大概分布范围，同时可用作体表标记，也可行血流动力学检测，可以减少术者对经验的依赖，有助于提高手术成功率。

应用负压引流技术对创面持续负压吸引，原则上将开放的创面变为闭合创面，有利于清除液化坏死组织和各种毒性分解产物，有利于创面感染的控制，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长，为皮瓣组织移植提供更好的软组织条件，有利于提高皮瓣的成活率〔10〕。本组病例中有8例因创面损伤严重，有明显污染或感染，创面软组织条件差，在治疗上采取了分期治疗，即一期予创面清创，创面持续负压引流，二期行游离股前外侧穿支皮瓣移植修复，术后8例皮瓣成活情况均良好。

应用皮瓣修复皮肤软组织缺损，在做到满意的创面修复同时如能恢复创面的感觉功能，可以提高手术效果。传统的不带吻合神经的皮瓣移植，只能依靠邻近神经长入以使失神经支配区获得感觉，此种方法感觉恢复的质和量都是极为有限的，多无法恢复良好的感觉功能，容易出现修复后的皮肤破溃，病程长者可演变成慢性创面。带神经吻合的皮瓣移植，感觉功能恢复时间和恢复效果方面明显优于传统不带吻合神经的皮瓣移植〔11〕。本组患者有2例进行了带吻合神经的皮瓣移植，将皮瓣携带的股外侧皮神经分支与足背腓深神经进行吻合移植，术后皮瓣受区恢复了良好的感觉功能。

皮瓣应用主要是修复缺损，恢复功能与外观。前足的生理结构特点是足背皮肤菲薄，皮下脂肪较少，缺乏肌肉覆盖，严重外伤后容易导致局部皮肤缺损，骨及肌腱外露，传统的不修薄的股前外侧穿支皮瓣的游离移植修复前足软组织缺损常存在皮瓣臃肿，影响外观及功能，常需要二期修复，增加了患者的痛苦和经济负担。随着皮瓣技术的不断发展，皮瓣修薄技术的逐渐成熟，修薄的游离股前外侧穿支皮瓣已成为前足软组织缺损的理想皮瓣〔12〕，在临床应用越来越多，极大地提升了皮瓣移植的质量。本组14例患者在皮瓣切取后进行了以蒂部为中心向皮瓣边缘阶梯式修薄，术后有2例出现皮瓣远端少许坏死，经加强换药及对症处理后创面闭合，对皮瓣整体移植效果无明显影响，获得随访的患者皮瓣远期无臃肿，足部外观及功能良好。