LOOP技术在腔静脉滤器回收困难病例中的临床应用

陈俊邦 陈俊伟

腔静脉滤器是为了预防静脉系统血栓脱落致肺动脉栓塞而设计的，其临床应用越来越多。但滤器长期留在体内可引发腔静脉阻塞、穿孔、血栓复发等并发症；为减少这些远期并发症，建议肺栓塞风险解除后及时取出[1-2]，然而部分滤器使用标准方法却回收困难[3-4]，既往已有文献报道多种特殊取出方法[5]。本文就关于在腔静脉滤器回收困难病例中使用LOOP技术的成功率及安全性进行分析，总结如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性收集自2015年1 月至2020 年6月期间在肇庆市第一人民医院及中山大学附属第三医院用标准方法回收腔静脉滤器困难转为使用LOOP技术的27例患者资料（占同时期158例行腔静脉滤器取出术患者的17.1%）。其中男性17例，女性10例；年龄23～79岁，平均47岁；滤器留置7～120 d，平均45d。术后平均随访46.7个月（表1）。使用滤器共有3种，美国Cordis公司Optease滤器4例，美国COOK公司 Gunther Tulip滤器10例，美国COOK公司Celect滤器13例。

表1 基线特征[n（%）]

二、研究方法

（一）术前准备

患者术前均常规行血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片、腹部平片（图1A），必要时行腹部CT（图1B～1D）。

（二）标准方法套取回收钩

患者取仰卧位，经右侧颈静脉穿刺或股静脉成功后置入5 F鞘管（Terumo，日本）及5 F MPA导管（Cordis，美国），造影明确下腔静脉的通畅情况。观察滤器位置及形态，正侧位造影观察下腔静脉及滤器内有无血栓，滤器有无倾斜、贴壁。滤器倾斜标准（图2A）：滤器长轴与下腔静脉纵轴冠状面倾斜角度≥ 15°；滤器贴壁标准：切线位滤器回收钩紧贴静脉壁[6]（图1B、2A）。所有患者均先使用腔静脉滤器回收器械（GTRS，美国COOK），标准方法套取回收钩。

图1 取出滤器前影像学资料

（三）LOOP技术套取回收钩

标准方法套取回收钩失败后，尝试LOOP技术回收滤器。保留同轴回收鞘管系统外鞘，经鞘管内送入带泥鳅导丝（0.035 in×260 cm，Terumo，日本） 的 5F-MPA 导管（Cordis，美国），经贴壁侧主肢间网孔穿过。回收圈套系统穿过其对称的网孔，到下腔静脉下段（Tulip、Celect）或下腔静脉肾上水平（Optease），使回收圈套选中并固定泥鳅导丝（图2B），固定MPA导管，保持适当张力边送导丝、边拉出回收圈套系统，使导丝以MPA导管端口为顶点成袢。把导丝软头端拉出体外，退出MPA导管（图2C），LOOP技术成功。导丝配合外套鞘将滤器回收钩成功回纳（图2D、2E）。若不能将滤器回收钩成功回纳，经LOOP调整滤器位置后，经外套鞘送入回收圈套系统，抓捕与下腔静脉壁脱离的滤器回收钩（图2F）；亦可先形成LOOP环，然后在体外先用圈套系统套好泥鳅导丝两端，圈套系统沿双导丝经外套鞘送至接近回收钩的合适位置，锁紧圈套系统，保持适当的张力，使滤器头端与LOOP环及外套鞘同轴，外套鞘逐步将滤器回收入鞘内（图2G）；还可以单纯使用LOOP环，导丝经回收钩与腔静脉壁粘连的下方通过，回拉导丝，使导丝抓捕回收钩或切断粘连。

（四）滤器锚定杆拟脱离下腔静脉壁

回收钩回纳成功后，导丝保持适当的张力，前推外鞘使滤器脱离腔静脉壁进入鞘内。

（五）术后处理

行下腔静脉造影明确下腔静脉是否通畅及对比剂有无外溢，检查取出滤器的结构是否完整。术后观察6 h，监测血压脉搏呼吸及穿刺点情况，无特殊不适即可出院。

结 果

本研究中27例回收钩均贴壁，均成功施行LOOP技术，技术成功率100%；17例顺利取出滤器，手术成功率为63.0%。其中13例单纯使用LOOP回收成功； 1例使用改良1（图2F）回收成功；2例使用改良2回收成功（图2G）；1例使用改良3（图2H）成功取出。其余10例患者使用LOOP技术均成功，但未能成功收纳滤器。13例患者术中出现腰背部疼痛不适，手术完毕后短时间自行缓解；手术用时25～270 min，平均96 min。术后造影下腔静脉通畅，无对比剂外渗；成功取出滤器的患者出院后给予华法林或利伐沙班抗凝治疗3～6个月；取出失败的患者终身抗凝。平均随访46.7个月，随访期间未出现症状性的肺动脉栓塞。

讨 论

腔静脉滤器植入术是治疗静脉血栓栓塞症的重要一环，临床上多使用临时性滤器或可回收滤器，滤器的应用参照《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》[3]。本研究共81.6%（129/158）腔静脉滤器可以采用标准方法取出，18.4%（29/158）使用标准方法难以取出。主要原因是：（1）未能收纳回收钩小头；（2）锚定装置嵌顿。其通常与释放滤器的技术、下腔静脉形态、入路静脉形态、静脉内皮增生相关[7-9]。既往研究认为，Tulip、Celect滤器因结构设计导致其倾斜几率较高，滤器释放后完全靠自身径向张力支撑固定并维持形态，留置时间越长，随着患者的体位变化、呼吸运动及血流冲击，回收钩贴壁的概率越大[10-13]。其中一部分也可经标准方法取出。158例患者中6例经造影确定滤器回收钩贴壁，采用标准方法成功取出，这可能与回收钩贴壁不紧密、回收钩背向贴壁侧或下腔静脉内膜尚未包裹回收钩有关。

对于标准方法回收失败的患者，2例患者未作出进一步手术处理，终身抗凝。另27例采用LOOP技术，技术成功率为100.0%，手术成功率为63.0%；证实LOOP技术有效。LOOP技术能纠正回收钩角度，使滤器居中，外鞘管能顺利回纳滤器头端。本研究还对原来的LOOP技术进行了改良。对于纠正了角度，回收钩与腔静脉壁已分离，但外鞘管不能收纳回收钩案例，可以尝试改良LOOP技术1（图2F），再次使用圈套系统抓捕回收钩；也可以使用改良LOOP技术2（图2G），调整滤器头端的方向，使头端顺利进入外鞘管。对于倾斜角度大，使用LOOP技术后，回收钩仍贴壁，回收钩与腔静脉壁仍未分离、但无包裹的案例，可以使用改良LOOP技术2，或者改良LOOP技术3（图2H），导丝经回收钩与血管壁间成袢，抓捕小头。对于腔静脉包裹回收钩紧密、头端未穿孔的，可使用改良LOOP技术2，增加力量，使回收钩与腔静脉壁分离；亦可使用改良LOOP技术3，导丝切割粘连，使回收钩游离。

本研究中主要不良反应为术中13例出现腰背部疼痛不适，考虑与锚定装置嵌顿有关。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级穿孔[14]患者，滤器取出术中谨慎操作，一旦出现腹痛、心悸、心率升高等情况，及时调整手术方案，必要时终止手术。10例患者回纳滤器主肢时出现腹痛，其中7例经评估后顺利取出滤器；3例腹痛明显，经评估终止手术。对于Ⅳ级[14]滤器穿孔患者，应提前做好手术预案，避免滤器取出过程中下腔静脉撕裂或损伤邻近组织。1例患者导丝成袢后，前推外鞘时腹部胀痛不适，结合围手术期影像学资料考虑穿孔加重可能，终止操作；2例回拉导丝时患者出现腹部疼痛，难以耐受，不排除出现血管撕裂可能，终止操作。在本研究中，27例患者围手术期均无血管破裂、出血、血肿形成、肺栓塞等并发症发生，结果显示其安全。

黄亮辉等[15]使用LOOP技术回收贴壁下腔静脉滤器20例，手术成功率100%，平均手术时间53.6 min，围手术期无不良反应。本研究27例回收困难患者中，成功17例（63.0%），手术平均用时96 min。其余10例使用LOOP技术成功，但未能取出滤器，其中6例配合导丝、圈套系统、外套鞘能使回收钩回纳入外套鞘内，但滤器锚定杆拟脱离下腔静脉壁时，患者疼痛明显，考虑静脉内皮增生明显导致锚定装置嵌顿，强行牵拉可能会导致静脉撕裂，遂终止操作；余4例配合导丝、圈套系统、外套鞘未能使回收钩回纳，采用改良方法亦未成功，考虑下腔静脉内膜包裹回收钩严重，多种方法未能分离回收钩与腔静脉壁，遂终止操作。本研究组成功率相对低、手术时间相对长，主要原因为：（1）滤器留置时间长，本研究中滤器留置7～120 d，平均（45±28）d；黄亮辉研究组滤器留置14～40 d，平均（16.8±5.2） d。Tulip、Celect并未明确回收时限，但临床上通常认为90 d，超出时限的有1例；Optease推荐的回收期限为1个月，超过时限的有2例。留置时间越长，静脉内皮增生越明显，包裹回收钩及滤器主肢越严重，致使回收钩或主肢脱离腔静脉壁困难。（2）6例存在滤器锚定装置嵌顿，经尝试未能顺利取出滤器，若继续操作，手术风险大，遂终止手术；（3）部分案例是其他医院各种方法回收不成功后转入的患者，手术难度较大。（4）本研究涉及多种改良方法，术者操作及策略的掌握程度不一。

对于滤器倾斜回收钩贴壁回收疑难的患者，有多种方法可以尝试[16-19]，本研究采取了LOOP技术及其改良方法，使用此技术需注意以下情况：（1）MPA导管与圈套系统分别从对称部位进入；（2）泥鳅导丝在腔静脉以远成袢，避免导丝在滤器内牵拉致滤器变形、断裂，腔静脉撕裂；（3）成袢后导丝及外鞘管配合反复尝试使回收钩纳入外鞘内，对于回收钩无法套入鞘内的情况，因应选用改良LOOP技术1、2、3；（4）在操作回收过程中需时刻关注外鞘管内血栓，以防造成医源性肺栓塞；（5）对于已顺利回纳回收钩，但分离锚定装置有不适的案例，根据穿孔的程度选用不同的方案，必要时终止手术。

本研究合并多种改良方法，仍有10例患者未成功。考虑LOOP技术仍存在不足：（1）不能确保回收钩顺利进入鞘管，一旦回收钩与LOOP环及长鞘鞘口难以位于同一个平面，失败概率增加；（2）LOOP仅能回纳滤器回收钩，对滤器锚定杆与下腔静脉壁粘连致密患者，需要结合其他方法。LOOP技术操作成功受滤器与血管壁的空间关系、术者的操控水平、回收系统的状态等多方面因素影响，但利用的是已有的材料，取材方便、安全，抓捕靶目标大，对未来滤器及回收系统的研发具有重要的启示作用。

综上所述，对于下腔静脉滤器回收困难患者，LOOP技术操作简单、安全，不增加额外耗材，临床有效，值得推广应用，但存在损伤血管壁的风险，术前应行全腹部增强CT掌握滤器与临近组织的关系，术中应注意操作细节并做好全程管理。