经导管动脉栓塞治疗内镜治疗失败的非静脉曲张性上消化道出血疗效分析

高堃 李惠 周传国 张勇 刘克云 黄强 王剑锋 魏宝杰 杨翔宇 刘潇

消化道出血是常见的急重症之一。非静脉曲张性上消化道出血是指起源于食管远端、胃和十二指肠（屈氏韧带以上）部位、且除外食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，其最常见的原因是消化性溃疡病，其他不太常见的原因包括良性和恶性肿瘤、动静脉畸形（Dieulafoy's病）、贲门黏膜撕裂等[1]。内镜治疗通常被作为治疗首选，但仍有12%～17%的患者无法进行内镜下治疗，或经内镜治疗后再次出血[2]。对于该部分患者，则需采用介入方法进行进一步治疗。本文回顾性分析了我科自2011年1月至2020年7月所收治的内镜治疗失败的非静脉曲张性消化道出血（nonvariceal gastrointestinal hemorrhage，NGH）患者的各项临床资料，进行分析总结。

资料与方法

一、一般资料

临床资料包括患者性别、年龄、临床症状、既往病史（包括非甾体类药物服用史）、内镜诊断、内镜治疗结果以及内镜治疗后再出血时间。本文排除肝硬化门静脉高压所致的食管—胃底静脉曲张等病变所引起的出血。根据造影结果是否为阳性，分为治疗性栓塞组及经验性栓塞组。

二、方法

患者术前常规开放静脉通路，补充血容量，纠正失血性休克和凝血障碍。术中患者予生命体征监测，经股动脉穿刺插管，以造影导管进行选择性或超选择性腹腔干动脉造影，肠系膜上、下动脉造影，造影检查范围包括胃、十二指肠、空回肠、结直肠，必要时可行主动脉造影。根据术前诊断，以微导管进一步超选择造影，必要时可酌情行多角度投照，以明确出血部位及血管走行。明确出血动脉后，根据造影结果及超选位置选择不同种类、剂量的栓塞剂和栓塞方法进行治疗性栓塞。栓塞剂包括明胶海绵颗粒、PVA颗粒、微弹簧圈、明胶海绵条。栓塞完毕复查造影确认出血征象是否消失，确认栓塞效果满意后撤管。对造影未发现出血征象的阴性患者，可根据内镜检查确认的出血部位行经验性血管栓塞治疗。

三、定义

内镜治疗失败：内镜治疗术后新发的消化道出血临床症状，包括呕血、黑便、血便、胃管内可见新鲜血性液体；血红蛋白持续降低；生命体征不稳定；内镜证实有再次出血。技术成功：栓塞完成后复查造影显示栓塞动脉闭塞。早期再出血：介入治疗后30 d内再出血。晚期再出血：介入治疗后30 d后再出血。

四、随访

对患者临床症状进行随访，随访内容包括术后是否再次出现消化道出血、出血时间、处理方式及结果等。

五、统计学分析

所有数据采用IBM SPSS 24.0统计软件进行分析处理，采用卡方检验对两组技术成功率、临床成功率、短期及长期出血复发率进行比较，设定P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

共收集患者109例，其中男63例、女46例，中位年龄57岁。术前诊断包括：十二指肠溃疡69例；胃溃疡22例；吻合口溃疡3例；Dieulafy病2例；十二指肠毛细血管扩张症1例，肿瘤性病变出血2例；其他经内镜诊断不明的出血10例。

一、经动脉导管栓塞治疗结果

109例患者共行介入检查109次，其中阳性发现45例，造影无阳性发现64例。阳性45例具体包括：明显造影剂外溢15例（见图1），可疑造影剂外溢4例；病变区染色增强，分支增多20例；肿瘤染色2例；动脉瘤或瘤样扩张4例。造影阳性病例中，病变血管包括胃十二指肠动脉及其分支39例；胃左动脉5例，1例肠系膜上动脉发出胃网膜右动脉并成瘤样扩张（图2）；肠系膜上动脉与胃十二指肠动脉存在吻合13例。

图1 患者女性，78岁，术前内镜提示：十二指肠球部溃疡，予钛夹4枚夹闭，冲洗可见出血停止；2 d后再次出现黑便，行经动脉导管栓塞治疗。胃十二指肠动脉造影可见钛夹部位造影剂溢出，予MWCE-18S-3/2 Tornado 数枚栓塞胃十二指肠动脉及其分支，复查造影可见胃十二指肠动脉闭塞，造影剂外溢消失。随访期内患者无出血复发。

图2 患者男性，81岁，因“呕血伴黑便1 d”入院，既往因胰体尾癌行whipple术，术前胃镜提示：十二指肠球部溃疡，因病变部位高度水肿，内镜无法通过。腹腔干造影可见胃十二指肠离断术后改变，未见造影剂外溢征象，肠系膜上动脉造影可见肠系膜上动脉发出胃网膜右动脉，胃网膜右动脉分支瘤样扩张改变。予MWCE-18S-3/2 Tornado 弹簧圈栓塞胃网膜右动脉，复查造影可见主干闭塞，远端分支未显影。

本组数据中，治疗性栓塞45例，经验性栓塞58例，其他6例未进行栓塞治疗（未栓塞原因包括5例患者术前内镜未能确定出血部位及原因且造影亦为阴性，1例患者为肝固有动脉及肝内动脉由胃十二指肠动脉逆向供血）；栓塞材料包括单独弹簧圈栓塞85例；弹簧圈联合明胶海绵条颗粒3例，弹簧圈联合明胶海绵条2例；单独明胶海绵条5例，单独明胶海绵颗粒2例，明胶海绵条+明胶海绵颗粒3例，弹簧圈联合PVA颗粒2例，单独PVA颗粒1例。

二、成功率

本研究造影可见阳性发现的治疗性栓塞技术成功率100%；经验性/预防性栓塞技术成功率100%。30 d内再出血率27.52%（30/109）；晚期再出血率1.83%（2/109）。总临床有效率72.47%，其中治疗性栓塞临床有效率66.67%（30/45）；经验性/预防性栓塞临床有效率74.14%（43/58）。两组在技术成功率（P=0.735）、临床成功率（P=0.729）、短期出血复发率（P=0.762）及长期出血复发率（P=0.783）方面差异无统计学意义。

所有患者均未出现介入相关并发症。

讨 论

对于急性消化道出血，目前内镜检查及治疗仍是首选，而对于内镜治疗失败的患者，血管栓塞治疗是常用的治疗方法。采用介入手段既可判断出血责任血管，也可同时进行治疗，已逐渐成为内镜治疗失败的非静脉曲张性上消化道出血的首选。

为了在治疗出血的同时保证消化道的血供，避免缺血坏死，术前应明确出血位置，因此预先通过内镜判断病变位置是非常必要的，内镜检查的金属夹标记可以帮助定位出血性溃疡的责任血管。对于腹腔干动脉造影或肠系膜上动脉造影检查时未发现明显血管异常征象的患者，进行选择性插管后可发现明确的出血点或血管异常[2]，而金属夹位置则可引导超选择性血管造影。因此，在本研究中，所有患者均先行内镜检查，78例患者进行了内镜下治疗，包括金属夹治疗、肾上腺素注射、凝血酶喷洒；31例患者因病变位置水肿内镜无法通过、患者无法耐受、未见活动性出血或溃疡过大未行内镜下治疗，其中14例仅予金属夹标记病变位置；所有患者均常规行腹腔干、肠系膜上动脉造影，后根据内镜结果及金属夹位置，判断责任血管，并逐一进行超选择造影。阳性发现率41.28%（45/109），阳性征象包括明显造影剂外溢、可疑造影剂外溢、病变区染色增强或分支增多、动脉瘤。其中3例患者在腹腔干或肠系膜上动脉造影时未见出血征象，但根据内镜结果进行超选择后再行造影检查，则可见异常征象。其中一名患者术前内镜提示：十二指肠球部溃疡，腹腔干造影未见异常征象，超选择至十二指肠后动脉进行造影，可见十二指肠后动脉远端分支破裂，造影剂外溢。因此，病变区域的分别超选择造影可提高造影的阳性发现率，在消化道出血的治疗中是必要的。

上消化道的血供丰富，对于病变区域具有双重血供的情况，则供血两端均需要进行栓塞，即“三明治”技术，以防肠系膜上动脉血液经侧支循环反流至出血点引起再出血。胃十二指肠动脉栓塞后需行肠系膜上动脉造影明确有无反流。因此，在本研究中，所有患者均行腹腔干及肠系膜上动脉双重造影，明确是否存在双重血供情况。

对于造影阴性的情况，是否进行经验性栓塞目前存在争议，但由于消化道出血通常是间歇性的，因此大多数中心倾向于根据内镜结果进行经验性栓塞[1]；Padia等[3]研究表明，对于上消化道出血患者，无论造影是否可见造影剂外溢，动脉栓塞是同样安全有效的。多个研究均支持该观点，在造影阴性的情况下，基于内镜发现的经验性栓塞是安全有效的[4-5]。同样，胃十二指肠动脉的经验性栓塞也需应用“三明治”技术对病变区域的两端动脉进行栓塞，肠系膜上动脉的“后门”血管应常规行造影检查，以防肠系膜上动脉血液经侧支循环反流[1]。在本组数据中，共58例患者造影为阴性，43例进行了基于内镜结果的经验性栓塞，有效率74.13%，与治疗性栓塞组在成功率、临床有效率、晚期再出血率方面差异无统计学意义。

很多栓塞剂如弹簧圈、颗粒、液体胶等被成功应用于消化道出血栓塞，但对于最佳栓塞剂的选择，目前仍有争议。弹簧圈在上消化道出血的治疗中，主要用于阻断或减少主干血管的血流，其优势在于其可控性及精准性，以及形成血栓有助于血管闭塞，并可减少梗死的可能性。但由于弹簧圈栓塞依赖于血管直径以及血栓形成，一些研究认为单独使用弹簧圈栓塞与术后出血复发是相关的，特别是对于凝血功能异常的患者[6-7]，在这类患者中，应考虑弹簧圈与明胶海绵颗粒的联合使用。在本组数据中，6例患者使用了弹簧圈联合明胶海绵颗粒或明胶海绵条栓塞，选择颗粒大小为560～710 μm，均未出现梗死情况，4例患者未出现早期或晚期出血。颗粒如聚乙烯醇颗粒（PVA颗粒）有时可被用于弥漫性肿瘤的供血动脉栓塞，但小颗粒栓塞剂（直径＜1 mm）有增加缺血的风险[8]，通常推荐使用直径＞ 500 μm的颗粒，且需要避免主干栓塞。同样的，尽管液体栓塞剂具有止血迅速等优点[9]，但由于其易造成坏死穿孔、异位栓塞等风险，因此选择液体栓塞剂进行治疗需要较高的栓塞技术及丰富的经验。本组数据中，仅有3例患者使用了500～700 μm的PVA颗粒，均为肿瘤患者，术后未出现穿孔等情况，止血效果满意。

所有再出血患者中，5例患者经内科抑酸、止血等治疗后出血停止，随访至2021年3月未再次出现消化道出血；12例患者经外科治疗后好转，包括溃疡缝扎术、十二指肠或胃大部切除术；11例患者外科治疗有效，其中1例患者术后30 d内再次出血后死亡，1例患者4年后出血复发，经内科治疗后好转；3例再次行内镜治疗，其中1例患者治疗无效后死亡。因此，对于经动脉导管栓塞治疗术后再出血患者，由于介入栓塞起到了减少血流量及降低血流压力的作用，积极的内科药物治疗、外科治疗及再次的内镜治疗仍具有较大的治疗意义。

总之，对于内镜难治性消化道出血，经动脉导管栓塞治疗是有效的治疗措施，应根据具体病情选择合适的栓塞材料，对出血部位两端的供血动脉均进行有效栓塞，以确保栓塞效果，无论是经验性栓塞还是治疗性栓塞，经动脉导管栓塞治疗均可达到满意效果，或为进一步内、外科治疗争取机会。