以剑突下不适、恶心为主要症状的Wellens综合征一例

赵明明 王英芝

一、病例介绍

患者老年女性，主因“反复剑突下不适1年，加重10 d”于2020年4月28日入住临沂市中心医院诊治。患者于1年前无明显诱因反复出现剑突下不适，伴有恶心与心慌，每次持续约5～6 min，多在晚上发作。近10 d发作症状加重，发作次数增多。发作时无明显胸痛或胸闷。患者11年前因“左侧乳腺肿瘤”行乳腺全切术（具体不详），既往有“反流性食管炎”病史1年，时有反酸发作，平时未正规治疗。无吸烟史，无饮酒史，否认高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史。入院查体：体温：36.1℃，脉率：71次 /min，呼吸：16次 /min，血压：150/71 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa），神志清，精神差，左侧乳腺缺如，可见手术愈合瘢痕，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率71次/min，心音低钝、律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。症状发作时心电图：窦性心律，AVL、V1-V5导联ST段抬高约0.1～0.3 mV，T 波直立（见图 1）。

图1 患者2020年4月28日症状发作时心电图

入科后患者未再感剑突下不适。复查心电图：窦性心律，V2-V6导联ST段压低，T波深倒（见图2）。入院心梗三项示肌钙蛋白I＜0.10 ng/mL（本院正常参考值＜0.5 ng/mL）。4月29日肌钙蛋白值为10.95 pg/mL，本院正常参考值＜14 pg/mL。4月30日肌钙蛋白值为9.08 pg/mL。入院后行心脏彩超示二尖瓣前向血流E峰＜A峰，余未见异常。拟行急诊冠脉造影及冠脉支架植入术（必要时），患者及家属拒绝。遂给予依诺肝素钠抗凝、阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀调脂、抗炎、稳定粥样斑块，替米沙坦抑制心肌重构，美托洛尔缓释片控制心率、减低心肌耗氧量、单硝酸异山梨酯扩冠、兰索拉唑钠抑酸、保护胃黏膜等治疗。经给予上述药物治疗后，患者未再感剑突下不适、恶心、心慌等不适。2020年5月5日在局麻下行择期经皮冠状动脉造影术和冠状动脉支架植入术。术中示前降支近端狭窄约90%，遂植入支架1枚（图3、4）。术后继续给予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀调脂，替米沙坦抑制心肌重构等治疗。患者未再感剑突下不适、恶心等不适，病情好转出院。

图2 患者2020年4月28日症状消失后心电图

图3 患者2020年5月5日不同体位下冠脉造影示前降支近段狭窄约90%

图4 患者2020年5月5日前降支植入1枚支架后冠脉造影

二、讨论

Wellens综合征由Wellens于1982年首次描述，因此而得名。其特征性心电图表现为心绞痛症状缓解时胸前导联V2、V3T波深倒置或双向（少数可扩展到V1，V4-V6，甚至Ⅱ、Ⅲ、avF导联），心绞痛症状发作时胸前导联V2、V3 T波形态正常（假性正常化）。因常由前降支近段严重病变所致，故又称前降支T波综合征，是一种高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性心肌梗死。及时识别并尽早行介入治疗具有重要临床意义。

该患者症状发作时，心电图示V1-V6 ST段凹面向上型轻度抬高，T波直立。症状缓解后，行心电图示V2-V4 T波深倒置，V5-V6 T波负正双向。我们推测该变化与前降支短暂急性闭塞后血栓自溶、血管再通有关。该患者次日（4月29日）复查心电图示V2 T波正负双向，V3-V6 T波负正双向（见图5），由1型Wellens综合征转为2型Wellens综合征。倒置T波和双向T波在同一患者的不同时间段内出现。这与余剑波[3]、王树娟[4]等研究结果相似。患者第3天再次复查心电图示V2-V6导联T波恢复直立，心电图已大致正常（见图6）。目前认为胸前导联T波动态演变主要与心肌顿抑、心肌水肿有关[5]。心肌顿抑是指心肌短时间内发生严重心肌缺血。心肌缺血区再灌注恢复后，虽无心肌坏死，但仍存在数小时至数天心肌收缩、舒张功能障碍[6]。随着心肌顿抑的恢复，心肌细胞的复极也恢复正常，倒置T波逐渐转为直立。而Migliore等[7]通过对4例Wellens综合征患者行心脏磁共振运动分析后认为心肌水肿是Wellens综合征特征性心电图变化的基础。Perazzolo等[8]研究发现心尖部、心底部水肿的恢复过程与Wellens综合征特异性T波恢复过程对应。李兴宇等[9]研究也提示Wellens综合征心电图表现的病理生理机制与心内膜心肌水肿有关。但目前尚不清楚心肌水肿通过何种机制影响心肌复极过程。

图5 患者2020年4月29日复查心电图

图6 患者2020年4月30日复查心电图

该患者心电图表现符合Wellens综合征心电图表现。但该患者主要以剑突下不适感、恶心等消化系统症状为主要临床表现。加之该患者既往有反流性食管炎病史，极易误诊为消化系统疾病。患者出现消化道症状，考虑与应激、交感神经亢进、心肌缺氧缺血导致酸性代谢产物增加，对胃肠道产生刺激作用而造成。老年女性患者，临床表现常无胸痛、胸闷、放射痛、大汗等典型症状，因此常规行心电图检查可提高诊断的准确性。

总之，Wellens综合征是一种易误诊的高危不稳定心绞痛。药物治疗效果欠佳。早期行介入治疗，或冠脉搭桥术效果是有效治疗手段。充分提高对该种疾病的认识，尤其是对临床表现不典型的老年女性患者提高警惕性，并常规行心电图检查可能是减少误诊、漏诊的重要方法。