经皮肝穿刺胆道引流术后患者延续护理现状

李琴 莫伟 阳秀春 李玉莲 周碧芳

经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage/percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTBD/PTCD）是指在X线或B超引导下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，注入对比剂，使肝内外胆管迅速显影后，置管引流以缓解梗阻症状[1]。该术目前已广泛应用于梗阻性黄疸的临床治疗[2-3]，具有安全高效、操作简单、痛苦小等优势，且能有效降低血清胆红素水平、改善肝功能、快速缓解黄疸症状和显著延长患者生存期[1,5-6]。

PTBD术后通常需带管生活1～3个月，甚至终身。长期留置PTBD管道易发生胆道感染、胆道出血、引流管堵塞、移位或脱落、穿刺口渗漏等诸多并发症，并发症发生率可高达7%～30%，严重时还可导致死亡[6-7]。研究表明与管道护理相关的并发症主要发生在院外[8]，院外延续护理尤为重要。目前，国内外对于延续护理的概念尚未统一[9]。总的来说，延续护理是一种医院走向社会的延伸访视形式，强调将人性化服务理念贯穿于整个社会服务中去，使医疗卫生服务走进家庭，为出院患者提供专业护理，满足患者健康照护需求。现就PTBD术后患者延续护理现状总结如下。

一、PTBD术后患者延续护理要点

（一）妥善固定、有效引流

对于恶性梗阻性黄疸患者而言，保持PTBD管道引流通畅是延长生存期的一个重要因素。要告知患者PTBD管留置的目的，强调保持其妥善固定和有效引流的重要性。PTBD引流管建议选择原装导管配套的导管固定装置固定，在无导管固定装置的情况下，3M胶带也是比较常用的固定方案[10]。刘莉等[11]用裁剪后的自黏性软聚硅酮泡沫敷料来固定PTBD管道，在减少医疗器械相关压力性损伤、医用胶粘剂相关性皮肤损伤及非计划性拔管等方面取得了较好的效果。此外，临床上通常采用2次固定法进行固定，二次固定材料一般选用腹带或3M贴，固定时需留有一定的空间方便患者活动。另外，引流袋位置不可高出穿刺口平面，通常需低于引流管皮肤出口30 cm以上，以防逆行感染。及时倾倒引流液、定期更换引流袋，抗反流引流袋一般每周更换一次，普通引流袋应每隔2 d更换[12]，更换时应注意预防导管滑脱，同时注意无菌操作原则预防感染。

（二）引流液的观察与记录

观察并记录引流液的颜色、性状和量。正常引流液为清亮、无杂质的金黄色液体，若变为墨绿色或浑浊脓性则提示感染，若变为暗红或鲜红色则提示胆道内有出血，应及时告知医护人员。单纯外引流者引流液24 h通常为800 mL～1 000 mL，如少于100 mL应考虑导管脱落、打折或堵塞可能[13]。

（三）并发症的观察及护理

留置PTBD管道常见的并发症有引流管堵塞、移位或脱落、胆道感染、胆道出血、穿刺口渗液、胆道穿孔等诸多并发症。其中引流管堵塞、移位或脱落、胆道感染及穿刺口渗液发生率最高[6-7]。

1.引流管堵塞、移位或脱落：任何形式的外力牵拉都可能导致引流管移位、脱落[14]。当出现引流液明显变少、穿刺部位有大量黄色胆汁渗出、黄疸症状加重时应考虑引流管堵塞、移位或脱出的可能，应及时就医，查找原因并处理[15]。为避免引流管移位或脱落，引流管需妥善固定同时做好外露长度标识，下床或变换体位时应先妥善固定引流管，动作缓慢。

2.胆道感染：出现胆道感染时，一般会有发热、寒战、引流液颜色、性状发生变化等表现。在保持引流管通畅的同时需密切观察引流液的颜色、性质、量，若引流液变为墨绿色或浑浊脓性则提示感染，应及时就医。

3.穿刺口渗液：穿刺口渗液一般是由于管道移位、堵塞、滑脱等原因导致管道引流不畅，胆汁从管周外溢，浸渍皮肤，引发周围皮肤性刺激及损伤，增加伤口感染及医疗成本。当发生少量渗液时可通过及时更换敷料，涂氧化锌软膏保护穿刺口及周围皮肤，或银离子凝胶抑菌等处理，也可使用泡沫敷料帮助吸收渗液[16-17]。当出现大量渗液时应在保护皮肤的基础上，予以造口袋收集渗液[17-18]，造口袋每周更换1次或按需更换。报告医师，必要时予以缝合穿刺口周围皮肤、更换更粗的引流管或植入支架后及时拔管[13]。

4.胆道出血：当引流液颜色变为暗红色或鲜红色时应考虑胆道出血的可能，同时应注意有无头晕、乏力等情况，及时到医院就诊。

（四）皮肤护理

黄疸患者皮肤上常有胆盐沉积，瘙痒明显。患者应修剪指甲，勿用力抓痒以免抓破皮肤，避免皮肤接触刺激性物质（如碱性肥皂、化妆品等），每日清水清洁皮肤，避免盆浴，淋浴时用防水贴覆盖引流管口，水温不宜太高，以35℃～37℃为宜，清洁后涂抹适量甘油润滑皮肤[15]。李娜等[19]建议皮肤干燥者可使用赛肤润喷雾，瘙痒明显者可使用新鲜芦荟汁涂抹，或用含有薄荷的止痒霜，必要时遵医嘱使用抗组胺药物，有皮肤抓损者予0.5%洗必泰局部清创。当引流管周围的皮肤出现破溃、感染时，应选择刺激性较小的敷料固定，增加局部皮肤消毒及更换敷料的频率，保持局部穿刺部位清洁、干燥，以免局部皮肤由于胆汁浸润引起溃烂。陈瑜等[20]采用泡沫敷料固定PTBD管道，可减轻患者引流口周围皮肤并发症的发生率。

（五）饮食与营养

患者饮食应给予高维生素、高热量、高蛋白、低脂、易消化饮食，注意荤素搭配、膳食平衡，忌辛辣、生冷和烟酒，同时应注意补盐补水，降低水电解质紊乱的发生风险。长期外引流者易出现电解质紊乱，应多进食香蕉、橘子、香菇等含钾高的食物，定期复查电解质，必要时遵医嘱补钾治疗[13]。

（六）活动指导

日常以休息为主，病情允许可外出散步，从事力所能及的家务或非体力工作，如洗碗、办公室文案工作等。应避免提重物、剧烈咳嗽、大幅度抬臂、俯身、频繁的转体，体位的过度扭转、弯曲等[12-13]。

（七）复诊要求

遵医嘱每周或每月复查肝功能、血常规等，每3～6个月到医院更换引流管1次。若引流量突然减少或颜色改变，出现腹痛、高热、黄疸加重、恶心呕吐、皮肤瘙痒、灰白色大便等症状，应及时就诊[13]。

二、PTBD术后患者延续护理实践形式及效果

（一）电话回访

成立延续护理小组，小组成员由介入科医生和有专科经验的护士组成，制作回访记录表同时对小组成员进行培训，于患者出院后每周电话回访一次，回访的内容一般包括饮食指导、活动指导、自理照顾指导、用药指导、心理疏导以及PTCD管维护等[21]。电话回访是最常见的延续护理模式，具有方便性、高效性的优势，可以节约医护资源，方便护理人员追踪，给予患者所需要的信息和专业指导。

（二）家庭访视

目前国内PTBD家庭访视人员主要由基础知识扎实、临床经验丰富、沟通能力强的专科医护人员或专科医护人员联合社区医护人员一起完成[22]。家庭访视的内容主要是生活指导、饮食与活动指导、引流管的操作指导等。家庭访视为临床常用护理干预方式，其优点在于通过实地考察，可及时发现患者现存问题，于现场进行再教育，提高护理效果。

（三）培养专病护士、开展专科护理门诊

专病护士是指护士主选一种专科疾病作为重点研究对象，将该领域先进的专科护理理念、技术及方法应用于临床实践，成为该疾病的护理专家，介入专病护士主要为术后患者伤口换药、更换固定装置、管道维护、专科健康教育等针对性护理技术和措施[23]。专科护理门诊是以护士为主导、在门诊开展的卫生保健服务形式，主要是指导患者掌握专科疾病及慢性病自我护理技能，拓展从住院至门诊、院内至家庭的连续护理服务，满足就诊患者及其家庭的健康服务需求[24-25]。国内首家介入专科护理门诊成立于2017年，开展的内容主要包括介入术后患者伤口换药、管道维护、专科健康指导和心理支持等[26]。专病护士及专科护理门诊在降低管道并发症、非急诊入院及提高患者满意度上取得了显著的效果。

（四）个案管理

个案管理是一种个体化持续性管理模式，以评估、联系、规划、宣传及推广为核心，通过与患者交流、合作，最大限度利用医疗资源，改善服务质量，满足患者不同需求[27]。PTBD术后个案管理采用培训专病护士为个案管理师，建立个案管理档案，且全程参与患者诊疗计划，出院协调与监督，同时借助电话、微信、QQ等交流平台实施术后护理指导及干预[28]。个案管理的应用能提高患者依从性和治疗效果、减少并发症的发生，节约医疗资源，但缺乏确切的质量控制标准，干预时间较长，需要充足的人力和物力，在实际推广过程中可能会受到一定的限制。

（五）互联网+居家护理服务[29]

“互联网+居家护理”是基于线上线下一体化（online to offline，O2O）的智能平台，应用信息化、大数据和“云医院”整合的护理新模式。该模式由专业护理人员通过“互联网+居家护理”平台对有需要的患者实施延续护理，护士通过上门查看患者PTBD术后恢复情况、引流管及伤口情况等并与主管医生对接，及时解答患者疑问同时实施针对性的健康指导。该护理模式的开展在降低患者并发症发生率、非预期再入院率、节约医疗资源及提高患者满意度上取得了良好的效果。

（六）网络信息化健康指导

网络信息化健康指导是集个性化、连续性、丰富完整性于一体，以患者为中心，满足患者从院内到院外护理的需求，以提高患者疾病相关知识水平，促进疾病转归。常见的网络信息化健康指导有通过网页、公众号、APP及二维码为载体录入PTBD术后管道维护相关信息进行干预，建立微信群、QQ群方便医患、护患及患者彼此之间的沟通等[8,30-32]。该延续护理模式方便、快捷、可视性强，易于传播。

以上均是PTBD术后患者延续护理常见的实践形式。然而，大多数时候人们并不仅仅采用单一的实践形式，而是会采用2～3种实践形式相结合的方式来实施延续护理。麦丽梅等[21]采用电话回访+回院复诊时现场回访至少1周1次的方式来进行延续护理干预；纪翠红等[22]采用医院社区联动的模式，出院1周内进行电话回访，而后连同社区医护人员共同前往家中随访；阳秀春等[8]采用电话回访、建立病友QQ群、开展病友座谈会、介入专科门诊复诊及家庭访视等形式来实施延续护理；黄道琼等[30]采用出院宣教结合二维码的应用来实施延续护理干预；陈璐[31]采用出院宣教结合微信平台信息化对PTCD带管出院患者进行延续性护理指导；陈秀梅等[32]采用电话随访、部分上门随访、信息化指导等多形式的方式来实施PTBD带管出院患者的延续护理。以上各种形式的应用提示患者满意度提高14.28%～22%、并发症发生率降低20%～80%，在提高患者自护能力及生活质量等方面也取得了较好的效果，其中数据差异较大者可能与样本量不够大有关。

三、目前存在的不足与困难

（一）延续护理团队人员单一，人力资源不足

延续护理团队应由多学科医疗专业团队构成，包括临床医师、护士、药剂师、康复治疗师、心理咨询师等。目前，实施延续护理的主要力量集中在在院护理人员，院外支持力量相对薄弱，使得延续护理效果难以保证。

（二）缺乏相关法律及保障措施

目前我国延续护理仍处于起步阶段，缺乏统一的延续护理的实行标准和规范，延续护理质量缺乏监管；各项支持制度不完善，缺乏保护性的措施。此外，对服务过程中产生的各种费用缺乏统一收费标准及医保补偿机制[33]。这对延续护理的实施也造成一定的限制。

（三）患者及家庭照顾者参与度不足

目前我国延续护理主要执行者是护理人员，服务对象主要是患者，对家庭照顾者参与的研究较少，缺少对患者及家庭照顾者的培训和宣教[34]。对于梗阻性黄疸PTBD术后患者而言，患者及家庭照顾者在居家自我护理中起着非常重要的作用，不仅可以提高患者自护能力，还可提高患者的生活质量。

四、小结与展望

目前国内正在积极开展PTBD术后患者的延续护理服务，已经在减少术后并发症发生率、提高患者满意度及生活质量上取得了一些良好的效果，但仍不能满足患者个性化的服务需求，且延续护理的实施过程存在一定的困难和不足；因此今后PTBD术后患者延续护理的开展过程中应加强多学科团队的合作，充分利用已发布的《梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入专家共识（2018）》、《Guidelines for biliary stents and drains》、《经皮肝穿刺胆道引流术管路护理专家共识（2020）》来规范护理流程，制定合理的个性化的实施方案，积极鼓励家庭照顾者的参与，加强家庭照顾者的培训，以促使延续护理更好的开展和实施，提高患者生活质量。