手术室护理质量过程指标应用的现状调查与对策探讨

马琼 高兴莲 张晓芳 周婷婷 柯晓珊

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022)

1969年美国学者Donabedian提出医疗质量控制的三维质量结构模式，即结构指标-过程指标-结果指标[1]。结构指标指医疗资源的静态配置，包括护患比、床位数、工作量等；过程指标指医疗服务的各个环节的质量，包括核查质量、病历书写质量、设备管理质量等；结果指标为医疗服务的最终结果，包括满意度、不良事件发生率等。其中，过程指标涵盖护理工作的各个环节，是临床工作中进行质量评价的重要工具，能帮助护理管理者进行前瞻性控制，在手术室的管理中起着重要作用[2]。我国2004年才开始护理质量指标的研究，方鹏骞等[3-7]对过程指标的构建进行了探讨，笔者搜索万方、维普、知网等数据库尚未查询到针对全国各级医院手术室护理过程指标应用情况的调查研究。本研究旨在调查全国二、三级医院的手术室质量控制过程指标应用现状，为完善行业质量评价体系提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 我院于2020年6月采用方便抽样收集了全国13个省、57个市，共149家医院为研究对象。纳入标准：(1)所属医院有手术室。(2)自愿参加本研究。排除标准：(1)所属医院级别不符合研究要求。(2)所属医院手术室不符合卫生部印发的 《医院手术部(室)管理规范》要求。

1.2调查工具 通过文献研究结合德尔菲专家咨询法遴选出调查指标，从安全质量、服务质量、管理质量3个维度共生成10项过程指标，包括：安全核查质量、跌倒坠床管理质量、专科护理质量、感染控制质量、护理病历书写质量、标本管理质量、药品管理质量、仪器设备管理质量、手术物品供应质量、手术室综合管理质量，各指标具体内涵，见表1。

表1 各过程指标的具体内涵

调查问卷分为2部分，第1部分：包括一般资料，如医院名称、所处省份城市与地区、医院等级；填表人性别、年龄、工作年限、最高学历、职务、职务年限。第2部分：进一步调查过程指标的应用情况：问卷罗列出遴选出的10项质量控制过程指标，并中明确各个指标的具体内涵。

1.3调查方法 通过“第一届手术室联盟”和“中华护理学会手术室专科护士”2个微信群进行问卷调查，针对遴选出的10项质量过程指标采用微信问卷星进行问卷调查，遵循自愿的原则，使用统一的指导语，向问卷调查对象说明此调查的目的、意义、问卷填写方法和注意事项，防止因理解能力不同而使资料结果出现偏差。填写完成后资料自动保存至后台。本研究共发放调查问卷175份，回收有效问卷149份，有效回收率为85.14%。

1.4统计学方法 所有数据用SPSS 20.0软件进行录入分析，计数资料采用频数、构成比表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1医院一般情况 本次调查13个省、57个市，共收到149家医院的问卷信息。被调查的二、三级医院中，其甲、乙、丙等级医院数量差异无统计学意义，具有可比性。见表2。

表2 调查医院基本情况(n=149) n(%)

2.2手术室护理质量控制过程指标应用情况 见表3。

3 讨论

3.1二、三级医院的指标应用情况有差异 本调查数据显示，手术安全核查质量、跌倒/坠床管理质量、专科护理质量、感染控制质量、护理文件书写质量、标本管理质量、药品管理质量、综合管理质量这8项指标在不同级别医院的应用情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。将指标应用情况进行排序，观察2组差异性，结果显示，与二级医院相比，三级医院文件书写、安全核查、标本管理、专科护理、感染控制、药品管理、综合管理、跌倒坠床这7项指标的应用差距率均在20%以上。三级医院在物品供应和仪器设备管理质量应用率较低，分别为13.70%和67.12%；二级医院在手术供应部管理质量和跌倒坠床质量覆盖率较低，分别为13.16%和53.95%。与三级医院比较，二级医院在发展水平上，学科建设和护理专科建设水平较低；医院结构政策上，对护理队伍不够重视，护理质量政策和体系都是薄弱环节；在护理人才结构上，呈现低学历、年轻化的趋势。多重可能性下，二级和三级医院护理质量指标有较大差距[8-11]。

3.2二、三级医院指标应用情况的共性 调查显示，仪器设备管理质量和物品供应质量指标在二、三级医院的应用覆盖情况差异无统计学意义(P>0.05)。说明二、三级医院对其2项指标的重视情况差距不大。将指标应用情况排序后发现，二、三级医院手术室的应用覆盖率最高的3个指标均相同，依次均为感染控制、安全核查和标本管理。说明各级医院手术室护理管理者在质量控制中普遍重视这3项指标，为各级医院手术室关注重点。这也与近年来国家卫生部门出台的确保患者安全的优质护理服务内容相契合。感染控制作为手术室质量的重点指标决定了手术能否顺利实施[12]，手术安全核查制度是实现患者十大安全目标的重要手段之一[13]，手术标本的规范化管理也是涉及医疗质量和患者安全的重要内容[14]。在本次调查中，二、三级医院应用覆盖率最低的指标也相同，为物品供应质量，分别为13.16%和13.70%。另外，跌倒坠床这一指标的应用覆盖率也都不高，排名第9和第8，分别为53.95%和73.97%。说明物品供应质量和跌倒坠床质量这2项指标没有得到手术室护理管理者的重视，是可以重点改善的项目。

3.3手术室质量管理改善策略探讨

3.3.1构建标准手术室质量控制过程指标体系 在二、三级医院护理资源分配不平等的情况下，应通过构建统一的质量控制标准来缩小质量差距。过程指标反映护理服务的各个环节，在护理管理中起重要作用。在全国范围内通过现场调研、文献研究、质性访谈、德尔菲专家咨询法等方式构建标准的护理质量控制过程指标，明确指标的具体内涵和操作方法，通过统一标准、缩小差距来提升整体护理服务质量。目前，我国护理质量控制指标体系的构建多采用质性研究的方法[15]，较少经过信效度验证和临床应用研究验证。建议在构建质量指标体系后，在临床中应用，以验证三维指标的信效度，比较和检测各指标发现临床问题的能力。

3.3.2进一步梳理薄弱环节，进行重点改善 三级医院在物品供应质量和仪器设备管理质量应用率较低，分别为13.70%和67.12%；二级医院在手术物品供应质量和跌倒坠床质量覆盖率较低，分别为13.16%和53.95%。这些指标是质量指标体系的薄弱环节，可以进行重点改善。研究[16]表明，针对薄弱环节实施精准管理，可以极大提高管理效率、降低安全隐患、提升护理质量。本研究中，手术物品供应质量是外科手术的物资基础，其管理质量直接影响患者安全、感染控制质量、患者满意度[17]。手术仪器涉及到手术护理全程，仪器设备的管理和风险预防需渗透到围术期护理中[18]。跌倒坠床也是护理工作的重要安全隐患，可能出现骨折和颅脑损伤结果，加重病情恢复和患者心理负担[19]。针对这些薄弱环节建立质量评价的标准，明确具体内涵，在质量评价中发现问题。同时，可以采用PDCA质量持续改善工具不断完善流程和制度，让薄弱环节不再薄弱。

综上所述，全国手术室护理专业质量控制结构中，过程指标的应用尚无统一标准，不同级别医院的指标应用情况有差异性亦有共性。为提高手术室护理服务质量，缩小不同级别医院的服务差距，应构建统一的过程指标体系。指标的遴选应将国家质控标准和护理实施过程的各个环节相结合。本研究中通过3轮德尔菲专家咨询法构建的过程指标体系具有一定的科学性，从安全质量、护理质量、管理质量三个维度基本涵盖临床质量的各个环节，下一步将在临床应用中验证其信效度；同时，呼吁权威部门加快推动手术室护理质量过程指标统一标准的构建、应用和推广，通过国家政策层面保证标准的统一化、差距的缩小化；此外，不同级别医院也可以对照自身的薄弱环节进行重点完善，通过主动改进，缩小质量控制过程中的差距。