航空维修人因失误分析及控制

成斌

摘要：航空维修是保证飞行任务安全的关键环节，但航空维修人因失误有着巨大负面影响。因此采取综合分析法、文献法等方法，在个体论、组织论以及人机系统工程理论的支持下对人因失误进行了分析，总结了人因失误的具体表现与原因，并针对性地思考了控制措施。指出应围绕人机系统工程论，实现人、机器、环境、管理的匹配从而达到控制人因失误的目的。

关键词：航空维修;人因失误;控制;个体论;组织论

中图分类号：V263.6                                      文献标识码：A                                  文章编号：1674-957X（2021）16-0169-02

0  引言

航空维修是确保航空设备健康安全运转的关键，近些年，航空新技术、新材料的运用，使得航空设备的可靠性与安全性大大提升，而航空维修人是主力。新技术对航空维修提出了新的要求，但航空维修中的人却没有变化。这种变与不变之间，航空维修的人因失误开始增多，且产生严重不良后果。相关研究指出了人因失误所导致的航空维修差错占比高达80%左右，因此针对航空维修人因失误进行分析具有重要价值意义。

1  理论基础

1.1 个体论

基于个体论，差错的出现往往是人的意识、素质、心态共同作用的结果。意识方面，意识可以作为一个人的习惯来理解。航空维修中人为失误的管控很大程度上取决于一线人员的质量意识，质量意识不强，将大概率无意识出现错误行为，导致航空维修差错。素质方面，一个人素质高低往往表现在其业务能力上，如维修技能。若维修技能不够娴熟，水平不高，很容易在意识的影响下而出现错误的操作。心态方面，主要强调态度决定一切，由什么样的心态将决定航空维修的形态。

1.2 组织论

在组织论中人的错误行为很难避免，但却可以预测，人的错误行为往往是系统运行的结果，比如航空设备维护力度不足，而逐步失去效用，当人出现错误行为时，就会将设备的问题暴露出来，致使发生事故，所以在组织论中核心是要利用管理来阻断人出现的错误行为的影响，即当措施完善的情况下，即便人出现错误行为也不会造成严重影响，可以认为达到安全状态。

1.3 人机系统理论

人机系统工程理论由三个关键要素，即人、机器和环境，在这三个要素之间形成的相互关系，组成人-机器-环境系统。其定义可参考美国IEA组织的定义，即研究人在某种工作环境中的生理学、心理学、解剖学等方面的因素，研究人与机器，人与环境，机器与环境之间的相互关系。也可参考中国企业管理百科全书的定义，即研究人、机器、环境的相互作用及其合理配合，使设计及其与环境系统适合人的心理、生理等特点，达到生产中提高效率、安全、健康和舒适的目的。

2  人因失误分析

2.1 人因失误分析

人为因素是很多事故发生的主要因素，但不是唯一因素。事故发生时各因素的影响逻辑参考图1。

人因失误使人的行为及其结果偏离规定目标，并产生或者导致不良影响的过程。个体论对人因失误中人的行为做出了一定阐述，人的行为是人在社会生产、生活中表现出来的动作，这些动作起源于客观现象对人脑的刺激，形成某种精神状态或称意识，并最终反应在动作上。这是一个不断循环的过程。[1]

进一步结合行为心理学，人的行为、个人的内在因素、自然和社会环境三者之间存在函数关系，根据这一函数关系可知，人因失误的出现，主要机理在于感知环境信息失误，信息刺激大脑并在大脑作出决策时出现失误。

航空维修属于复杂人类活动，人为主体，实施有效的航空维修，不仅仅需要人，还需要一定的管理程序，包括维修规程、维修流程等等，假设作为维修中心的人以L代表，以S代表管理（包括维修规程、程序、手册、工作卡等管理方面的要素），H表示维修当中所用到的设备仪器，E代表维修当中涉及的环境。L1则代表维修当中涉及的上级、同事或其他人。如此可建立一个关系模型，如图2所示。

从图上看，作为航空维修中心点的人，即维修人员，他是否出现人因失误，除开个人自身的因素外，还要受到环境、管理、使用设备、其他人等因素的影响，即内因和外因，外部因素给予维修人员的是刺激，这种刺激使其发生错误的决策，并输出错误的行为动作，导致维修差错发生。据此关系模型以及相关理论可得航空维修人因失误原因归结为三个方面。

其一，过负荷。所謂过负荷即人在某种状态下的承受能力与实际承担的负荷不匹配，其中负荷包括生理的、心理的负荷，即上文个体论中提及的健康状态，精神状态等，而能力方面则主要是业务素质、心理素质、身体承受能力等。

其二，决策错误，即某种情况下，人选择错误比选择正确行为要更为符合逻辑，具体原因有很多，比如同事的压力、上级的评价、个人的评价、性情和精神、意识上不重视等等，其中最核心的因素在于意识、性情与精神。[2]

其三，人机学。在人机系统工程理论当中人、机器和环境三个要素相互影响，相互作用，人因失误代表的是人机、人与环境之间的关系发生的偏差。比如当前的维修环境与维修人员不适应，换而言之就是维修人员对维修环境不满意。又如维修工作平台与维修员不匹配，即维修员对维修平台的适应性差。

2.2 航空维修人因失误案例

从前文分析可知，实际上在航空维修当中出现人因失误，通常是在简单的重复性的维修工作当中。具体看两个案例。

案例一：某航空公司一架飞机飞行前故障而更换另一架执行任务，该飞机起飞后，空速表指示零，最终返航，地面检查发现右侧P3管堵头未取。P3堵头是每一次飞行前必须进行日常性工作，在工作单上是有明确规定的，机务人员在飞行前已经签署工作单，换而言之机务人员认为P3堵头已经被取下。

案例二：同样是该公司，一架执行任务的飞机降落已经是夜间2点，飞行后检查主右外轮磨损需更换。机械工段长带领其他班组投入更换工作，由于这项工作是日常性工作，已经做过很多遍，工作程序已经非常了解，工作单和相关文件很快完善，并且很快完成更换作业。车间主任检查发现文件完整，并且也是经常做这一工作，且有工段长带领，因此就没有复查该飞机。该飞机复航刚起飞就请求返航，因起落架指示灯一直告警。落地检查发现更换轮子后起落架舱门未恢复规定位置，舱门传感器不能正常工作。

从两则案例中來看，案例中的航空维修差错均为人因失误，好在没有出现大事故。基于案例来说，案例中的人因失误都是低级失误，P3管堵头每次飞行前都要做是很简单的事，甚至不需要进行专业的培训都能完成，而起落架舱门恢复虽然要更为专业一点，但是也是很简单的的工作，稍微培训就能完成，但均出现了人因失误。这就值得反思了。从案例上看，事故表现是P3管堵头未取引起返航，根据调查，出错机务人员已经连续工作30小时。很明显这是一个典型的过负荷因素引起的失误。而案例二则是非常典型的疏忽，自以为对程序熟悉而不进行复查。在这一案例中可以看到决策错误引起的失误，由于对程序非常熟悉了，车间主任也对工段长比较信任，意识上直接就不够重视，最终引起了事故。

3  人因失误控制

针对航空维修人因失误，建议针对航空维修工作中的人因失误进行充分研究分析，探索人、机器、环境之间的关系[3]。特别是要考虑人的能力、意识、心理素质等是否满足维修工作要求，并进一步分析研究维修工作中的维修平台、维修管理程序等是否能够与人匹配。[4]如果不匹配，可从如下几个方面来解决，第一，吸纳人才，通过新鲜血液的吸纳来使人与机器、环境匹配。第二，对人采取培训措施，在业务素质、心理素质等方面加大培训力度，增强人的适应力，进而匹配机器和环境。第三改进维修平台和工作环境，使人更能够快速适应。第四，调整工作模式，从管理上控制过负荷、决策失误以及系统性的错误。

3.1 建立培训机制提高素质

应构建长效培训机制，提高意识，依托教育培训，提高维修组成员的意识，提高生产技能，了解并引导人员心理问题，适当疏导，确保人员能够在身心健康的状态参加工作。一线人员要做技术技能培训、理论培训，管理要做管理培训，在培训中结合实际案例予以警示。

3.2 依托文化自觉规范行为

人出现失误是很正常的现象，但是航空维修一旦出现人因失误造成严重事故，得不偿失，因此必须要对航空维修的人因失误有敬畏之心。要在心理上重视航空维修的重要性，避免大意、盲目、麻痹等心理，牢记安全，这是一种需要坚守的态度。低级失误的出现往往使得人放松了警惕，并且滋生侥幸心理，甚至一些职工明知自己的行为是违规行为，但还是经常做，也因为没有出现问题，因此侥幸心理诞生，但就是这样往往酿成悲剧。所以要在文化上发力，通过安全文化引领每一位成员规范自己的行为，拒绝不安全行为。

3.3 设置管理屏障控制行为

承认人会出错，才能进行卓有成效的管理，否则不管管理体系如何，都可能停留在表面。人的大脑有两个系统，两个系统相互配合，人的决策表现不确定，人行为也不确定，但这种不确定是可以预测的并且可以被管理的，人的行为受组织管理和价值观影响，前文文化方面就是从价值观上影响人的行为。此处则是通过组织管理来控制人的行为。要求严格执行培训教育、运行规程、管理条例和监管要求，特别是在运行规程、管理条例完善的情况下，必须加强监管，监管人员必须有铁一般的面孔，严格就是对员工的关爱，一旦纵容就会出现违规。

4  结束语

在个体论、组织论以及人机系统工程论指导下，基于航空维修现实情况，可知航空维修中出现的人因失误通常受多种因素的影响，可总结为过负荷、决策失误和人机学失误。针对人因失误的控制，需要从管理上着手，通过培训、文化引领、监管控制来实现人、机器、环境、管理的匹配。

参考文献：

[1]夏爽.利用DEMATEL-ANP法对航空维修中人为因素的分析[J].电子技术与软件工程，2017（11）：142.

[2]张明洁，王华伟，付强.基于功能共振方法的航空维修人为因素分析[J].人类工效学，2018（09）：34-35.

[3]张海明.人为因素对航空维修安全的创新价值探析[J].神州，2018（04）：84.