新入职护士定科方案的持续优化与效果评价

王 慧，范卢明，杨春梅，马 芳，郭玉娇，田 莹*

1.昆明医科大学第一附属医院，云南650032；2.昆明医科大学

护士是卫生领域最大的职业群体，约占卫生专业人员的59%，2020年世界护理状况报告指出，如不采取行动，截至2030年全球护士队伍缺口将高达460万人[1-2]。护理人力资源的合理安排对稳定护理队伍有积极作用，科学有效的定科方案有助于提高护士的工作积极性，最大限度激发护士的潜能，降低护士辞职率。为更加合理地对新入职护士进行定科分配，2017年起，我院成立了护理人力研究小组，对护士定科方案进行优化。将传统“直接定科，随机分配”的定科方案优化为“轮转规培，双向选择，志愿优配”的定科方案，根据按需、择优、双向的原则定科，实现了科学化、人性化定科管理，提高了护士和护理管理者的满意度。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年和2017年新入职的78名护士作为研究对象。将2016年新入职护士作为对照组(n=37)，采用优化前的定科方案进行定科；将2017年新入职护士作为干预组(n=41)，采用优化后的定科方案进行定科。对照组女37人；学历：本科35人，专科2人。干预组女40人，男1人；学历：本科41人。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 定科方案的优化

本研究以Rosswurm & Larrabee循证实践变革模式为理论框架，指导定科方案的优化。该模式旨在指导实践者评估现状及需求，及时发现临床实践中存在的问题，获取最佳证据，并根据具体的临床情景设计和实施变革方案[3]。主要包括6个步骤，即评估变革需求、检索最佳证据、严格评价证据、设计变革方案、实施与评价变革、整合与维持变革[4-5]。研究小组共8人，包括医院管理者1人、护理管理者3人、方案执行者3人及研究者1人。

1.2.1.1 评估变革需求

选取需定科的15名护士及18名科室护理管理者、护理骨干及科主任进行访谈，归纳出优化前定科方案存在的问题，包括：①未充分考虑护士的定科意愿和职业发展兴趣；②定科前未对新入职护士进行规范化培训，新护士能力参差不齐，对医院及科室整体情况缺乏了解；③没有考核成绩，缺乏定科分配依据；④新入职护士对优化前定科方案满意度较低，护理管理者对新定科护士满意度较低。研究小组根据前期调研结果，确定了以下变革需求：①定科方案要充分考虑护士的定科意愿和科室对护理人才的需求；②制定护士定科分配依据，提升护士定科前的工作能力；③提高新入职护士定科满意度和护理管理者对新定科护士的满意度。

1.2.1.2 检索最佳证据

①检索来源。计算机检索PubMed、迈特思创、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、中国指南网等。②检索词。采用主题词与自由词相组合的检索方法，中文以“护理”“护士/轮转护士/新入职护士/规培护士”“定科/定科方案/定科方法”“规范化培训”“科室选择/定科意向/职业选择”为检索词；英文以“nurse/nursing/new nurse”“standardized training”“department designation scheme”“department selection/department determination/career selection”为检索词。③纳入及排除标准。纳入标准：研究对象为新入职护士或规培护士；主题或内容与本研究紧密相关；文献类型：公开发表的临床实践指南、系统评价、专家共识、证据总结、高质量的原始研究、综述；语种为英文和中文；检索时间为自建库至2020年1月。排除标准：重复发表的文献；结果指标不明确的文献；质量差，无法获取全文的文献。

根据研究目的，阅读题目、摘要及全文后，初步筛选出符合纳入及排除标准的文献21篇，2人单独采用JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具[6-8]对文献进行质量评价，交叉核对后，最终纳入文献10篇，详见表1。

表1 最终纳入文献汇总

1.2.1.3 严格评价证据

检索后发现关于护士定科方案的研究较少，且文献质量总体较差。从纳入的10篇文献中提取证据，2人独立进行证据评价。采用2010年版JBI循证卫生保健中心证据等级分级方法进行证据等级和推荐级别确定[19]。交叉核对后，对于存在分歧的证据咨询第3方专家，证据汇总见表2。

表2 新入职护士定科方案制定证据汇总

1.2.1.4 设计改革方案

根据国家卫生计生委办公厅印发的《新入职护士规范化培训大纲(试行)》[20-21]，结合现有制度、证据、院内实际情况，秉承按需、择优、双向的原则优化定科方案。①确定护理单元定编人数。护理单元护士长根据科室人力情况、发展需求等上报护士需求，护理部根据医院发展规划、护理单元现有床护比等核定拟定编人数并公示。②明确护士定科分配依据。按照国家《新入职护士规范化培训大纲(试行)》要求，新入职护士定科前，进行2年规范化培训，规培期间进行过程考核和结业考核。过程考核包括护理部考核及科室考核。护理部考核(60%)，护理部统一组织每季度理论和操作考核；科室考核(15%)，出科前，科室对培训对象进行综合考评，即理论考核(30%)+操作考核(30%)+平时表现(40%)。平时表现包括医德医风、职业素养、人文关怀、沟通技巧等。结业考核(25%)，规培结束后，由护理部统一组织结业考试，以案例分析题为主。规培考核结束，护理部将过程考核和结业考核成绩进行排序并公示，该成绩作为择优定科依据。

1.2.1.5 实施与评价

定科方案由护理部统一执行。对照组实施“直接定科，随机分配”的定科方案，即护士入职后，进行2周岗前培训，培训考核合格后，根据科室人力需求，将护士随机分配到不同科室。干预组实施优化后的“轮转规培，双向选择，志愿优配”的定科方案，即护士入职后经过2年科室轮转规范化培训，规培结束后填报定科志愿，以规培期间成绩为分配依据择优录取志愿。优化后新入职护士定科方案见表3。

表3 优化后新入职护士定科方案

1.2.2 观察指标

①新入职护士对定科方案的满意度。在两组护士定科6个月后采用新入职护士对定科方案的满意度调查表对新入职护士进行调查。调查表包括护士基本信息、新入职护士对定科方案的满意度两个部分。第一部分包括入职时间、定科时间、是否参加规范化培训等内容；第二部分包括护士对自己定科时的定科方案、所定科室、定科后工作表现的满意度情况，包括3个满意度条目，采用Likert 5级评分法评分，1～5分为“非常不满意”到“非常满意”，总分为3～15分，分数越高表明护士对定科方案满意度越高。②护理管理者对新定科护士满意度。在有2016年及2017年新入职护士定科的科室分别抽取10名及15名护士长对对照组和干预组进行满意度评价。在两组定科后6个月采用护理管理者对新定科护士满意度调查表进行调查，该表包括护士长一般资料及护士长对两组护士的工作能力、总体表现2个满意度条目。采用Likert 5级评分法进行赋值评分，“非常不满意”到“非常满意”赋值1～5分，总分2～10分。③护士能力提升情况。在定科6个月后采用规培护士能力提升情况调查表对干预组进行调查。因对照组没有定科考核，所以该调查仅对干预组进行。调查表包括定科考核方案对学习理论知识、护理操作技能的积极性等5个条目，条目选项由“非常不符合”到“非常符合”5级。

1.2.3 访谈法

随机抽取对照组、干预组各10人进行半结构访谈，访谈内容包括定科方案对学习积极性和主动性、工作力提升的影响、定科方案的合理性、对定科方案及定科后工作表现的满意度等。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组新入职护士对定科方案的满意度比较(见表4)

表4 两组新入职护士对定科方案的满意度比较 单位：分

2.2 两组护理管理者对新定科护士满意度比较(见表5)

表5 两组护理管理者对新定科护士满意度比较 单位：分

2.3 干预组护士能力提升情况(见表6)

表6 干预组护士能力提升情况(n=41) 单位：人(%)

2.4 访谈结果

对照组护士表示随机分配科室，导致所定科室与职业兴趣不合；定科前未进行规范化培训，缺乏对各科室的轮转学习，定科后带教老师单一，业务能力成长缓慢。对照组均认为优化后的定科方案更为科学合理，认为该方案既能激发新护士学习的积极性，让新入职护士轮转多个科室，学习多学科知识，又充分考虑护士的定科意愿，很人性化。对照组有10名护士对优化前的定科方案和自己所定科室并不满意，认为自己定科后的工作表现较一般，希望定科前有机会轮转学习。

干预组护士表示优化后定科方案以客观成绩为分配依据，有效激发了新护士学习的积极性和主动性；经过2年的科室轮转学习，拓展了新护士的知识面，工作能力显著提升；10名护士均认为优化后的定科方案更科学合理、公平公正，给了护士和科室双向选择权；10名护士均对定科方案、所定科室及定科后的工作表现表示满意或非常满意。

3 讨论

3.1 优化后定科方案更加人性化、科学化

优化后定科方案充分尊重护士的定科意愿，科学合理的定科分配依据解决了热门科室填报志愿人数多这一分配难题。新入职护士定科前由医院统一组织两年规范化培训，并定期进行考核。一方面，考核成绩可以作为定科分配依据，激励规培护士不断提升自身工作能力；另一方面，在两年规范化培训中，规培护士可轮转6～8个科室，学习不同科室专科知识和技能，有力提升护士的业务能力。同时加深对科室的了解，有利于定科时选择符合自身职业发展的科室。整个定科过程秉承公平、公正、公开的原则，结合轮转科室、护士定科意愿及考核成绩综合调配。既体现以人为本的护理管理理念，又能最大程度激发新护士的潜能。

3.2 优化后定科方案提升了护士和科室管理者的满意度

优化后的定科方案最大限度让护士选择适合自身职业发展的科室，以考核成绩择优分配志愿，护士定科满意度得到提升。规培后的护士已具备较强工作能力，定科后可快速熟悉科室业务，以最快的速度进入工作状态，护士长对新定科护士的满意度也随之提高。多个科室护士长表示，新定科规培护士不仅基础护理工作能力强，对一些专科性操作也能很快适应，这与在多科室的轮转学习密切相关。

3.3 循证实践改革模式可用于指导护理管理实践

Rosswurm & Larrabee循证实践变革模式已被广泛用于指导临床护理实践变革，如理论框架构建[23]、急性脑卒中病人管理[24]、艾滋病病人疲乏管理指南的构建[25]、指导出院计划的制定[26]等，但用于指导护理管理实践变革的研究较少。本研究以循证实践变革模式为理论框架指导定科方案的优化，使方案的优化基于当前证据，结合当前实际，优化过程科学严谨，优化后的方案更具有科学性、可行性。实践证明，循证实践变革模式不仅可用于指导临床护理实践变革，还可以用于指导护理管理实践变革。但用于指导护理管理变革时，要充分考虑证据与当前国家政策、医院发展规划及具体情景相结合。因此，在进行变革方案设计时，不仅要得到相关部门及各级管理者的高度支持，还要符合当前国家政策。

4 小结

优化后定科方案充分考虑了护士定科意愿和科室需求，制定了较为科学、合理的定科分配依据，为新入职护士选择适合自身的职业发展科室开辟了有效途径。但本方案仍存在一些不足，如定科考核指标为较单一的成绩，忽视了新护士教学和科研的发展；科室意愿未以可测量的指标呈现。下一轮优化将考虑丰富考核指标，将教学、科研、科室意愿以可测量的指标纳入分配依据，引导新护士临床、教学、科研综合发展。