灸法对脑卒中后肩手综合征病人康复影响的Meta分析

余真铃，刘 芳，黄惠榕，薛佳璐，刘秦宇，韩雪琪

1.福建中医药大学护理学院，福建350122；2.福建中医药大学附属人民医院

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率、高经济负担的特点，已经成为我国成年人致死、致残的首位原因[1]。肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)，又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)或复杂性局部疼痛综合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome type Ⅰ,CRPS Ⅰ)，是指由脑卒中等疾病引起的病人肩关节疼痛、手指疼痛、水肿及关节活动受限的一种综合征[2]。SHS通常在脑卒中后2周到3个月出现，发生率为12%～70%[3-4]。如不及时治疗可出现肌肉萎缩、关节挛缩畸形，严重阻碍脑卒中病人偏瘫上肢功能的恢复，形成永久性残疾[5]。临床上脑卒中后SHS的治疗方法包括物理治疗、药物治疗、局部麻醉技术、神经调节等，但尚缺乏特效的治疗方法[6]。灸法作为一种传统的中医外治法，近年来在治疗脑卒中后SHS方面应用越来越广，并显示出较好的疗效[7-8]。目前，我国尚无相关的系统评价，故本研究采用Meta分析的方法评价灸法对脑卒中后SHS的康复效果，为其治疗脑卒中后SHS提供循证医学证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型

所有采用灸法治疗脑卒中后SHS的随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)。无论是否使用盲法或分配隐藏，语言仅限于中、英文。

1.1.1.2 研究对象

符合国际或国内有关公认和权威的脑卒中诊断标准且明确指出诊断为SHS。病人年龄、性别、病程、种族、国籍等不限。

1.1.1.3 干预措施

对照组采用康复治疗、药物治疗等任何非灸法疗法；试验组在对照组基础上加用任何形式的灸法。若研究中出现多组比较，只选择符合本研究的组别。灸法的材料、方式、穴位、灸量、干预时间和疗程不限。

1.1.1.4 结局指标

①患肢运动功能，采用简化Fugl-Meyel运动功能评分量表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)，其包括上肢、下肢运动功能评分，其中上肢运动功能评分66分，下肢34分，总分100分，分值越高说明运动能力越好；②患肢疼痛程度，采用视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale,VAS)；③患手肿胀程度，采用水肿分级评分、量杯测量腕手体积差、软尺测量腕手周径等方法；④临床疗效；⑤日常生活活动能力，采用Barthel指数(Barthel index,BI)或改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)，分值越高说明日常生活活动能力越好。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②有统计学错误或数据不完整且无法获取原始数据的文献；③只有摘要而无全文的文献；④试验组比对照组增加的干预措施非仅为灸法；⑤试验组不是在对照组基础上增加灸法。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Date)、中国生物医学文献数据库(EBM)。检索时限均为建库至2021年1月。①中文数据库检索词：“灸法、艾灸、灸”“卒中、脑卒中、脑中风、脑血管意外、脑血管中风、血管意外、脑”“反射性交感神经营养障碍、痛性营养障碍、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型、疼痛综合征Ⅰ型、局部,复合性、肩手综合征、Sudek萎缩”。②英文数据库检索词：“moxibustion、moxabustion”“stroke、cerebrovascular accident”“CVA(cerebrovascular accident)、cerebrovascular apoplexy、brain vascular accident、cerebrovascular stroke、apoplexy、cerebral stroke、acute stroke、acute cerebrovascular accident”“reflex sympathetic dystrophy、shoulder-hand syndrome、complex regional pain syndrome,type I、sudek atrophy、RSD(reflex sympathetic dystrophy)、CRPS type I、reflex sympathetic dystrophy syndrome、algodystrophic syndrome、algodystrophy、cervical sympathetic dystrophy”等。同时追溯纳入研究的参考文献，补充搜索相关文献。以PubMed为例，其具体检索策略如下。

#1 Moxibustion[MeSH Terms] OR Moxabustion[Title/Abstract]

#2 stroke[MeSH Terms] OR cerebrovascular accident[Title/Abstract] OR CVA(cerebrovascular accident) [Title/Abstract] OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR cerebrovascular stroke[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract] OR cerebral stroke[Title/Abstract] OR acute stroke[Title/Abstract] OR acute cerebrovascular accident[Title/Abstract]

#3 reflex sympathetic dystrophy[MeSH Terms] OR shoulder-hand syndrome[Title/Abstract] OR complex regional pain syndrome,type I[Title/Abstract] OR sudek atrophy[Title/Abstract] OR RSD(reflex sympathetic dystrophy) [Title/Abstract] OR CRPS type I[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophy syndrome[Title/Abstract] OR algodystrophic syndrome[Title/Abstract] OR algodystrophy[Title/Abstract] OR cervical sympathetic dystrophy[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选与资料提取

所有文献通过NoteExpress文献管理软件去重后，由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，根据纳入及排除标准进行初步筛选后，进一步阅读全文，最后确定是否纳入。2名研究者交叉核对纳入研究的结果，如有分歧则通过与第3位研究者讨论和评价后决定是否纳入。将最终纳入的文献进行编号，然后按照自制的信息提取表提取信息，主要提取资料包括题名、第一作者、发表年份、脑卒中诊断标准、SHS诊断标准、SHS临床分期、样本量、干预措施、干预时间、结局指标、不良反应等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者采用Cochrane手册6.1.0版本推荐的偏倚风险评估工具[9]对纳入文献进行独立评价，若有分歧则通过讨论或请第3位研究者仲裁。偏倚风险包括随机分配方法、分配方案隐藏、对研究对象和治疗方案实施者设盲、对结局评价者实施盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚共7个项目。每项研究被评估为“低偏倚风险”“高偏倚风险”“不明确的偏倚风险”。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据分析。定性资料采用相对危险度(relative risk,RR)作为合并效应量，定量资料采用均方差(mean difference,MD)作为合并效应量，各效应量均表明其点估计值和95%置信区间(confidence interval,CI)。对纳入研究进行异质性检验，行I2检验，当I2<50%时，认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型合并效应量；当I2≥50%时，认为多个研究存在异质性，进一步寻找异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，在排除明显临床或方法学异质性影响后，采用随机效应模型进行数据合并分析。若各研究间异质性过大，无法判断异质性来源，只对其进行描述性分析。必要时进行敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

根据检索策略对各数据库进行初步检索获得478篇文献，其中英文文献22篇，中文文献456篇。运用NoteExpress去重，排除重复发表文献108篇。通过阅读题目和摘要，排除不符合本研究纳入及排除标准的文献355篇。全文阅读后确定纳入系统评价的文献15篇，其中英文文献1篇，中文文献14篇。文献筛选流程及结果见图1。15篇纳入文献[7-8,10-22]的研究对象均来源于门诊或住院病人，共纳入1 167例脑卒中后SHS病人，其中试验组583例，对照组584例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的方法学质量评价

12篇文献明确指出具体的随机分配方法，其中11篇[7-8,12-13,16-22]文献使用随机数字表法，1篇文献[15]使用计算机软件进行随机分组，其余3篇文献[10-11,14]仅提及随机。15篇文献均未提及分配方案隐藏、对研究对象和治疗方案实施者设盲。仅有1篇文献[11]报道对结局评价者设盲，其余文献均未提及。15篇文献结果数据均完整，且均报告了预先设定的结局指标。15篇纳入文献的基线资料均具有可比性。详见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 患肢运动功能

有14篇文献[7-8,11-22]报道了患肢运动功能结局指标，其中2篇文献[15,20]注明使用FMA量表包括上肢功能和下肢功能评分，6篇文献[8,16-17,19,21-22]注明使用FMA量表中上肢功能评分，其余6篇[7,11-14,18]均未注明使用FMA量表的具体情况。对使用FMA量表和使用FMA量表上肢功能评分的文献分别进行Meta分析。2项研究(共200例)使用FMA量表，异质性检验结果为P=0.78，I2=0%，认为具有同质性，采用固定效应模型，Meta分析结果显示两组之间具有统计学差异[MD=9.15,95%CI(6.06,12.24),P<0.000 01]。6项研究(共320例)使用FMA量表上肢功能评分，异质性检验结果为P=0.000 7，I2=76%，异质性较大，采用随机效应模型，Meta分析结果显示两组差异具有统计学意义[MD=9.05,95%CI(6.31,11.79),P<0.000 01]，且试验组明显优于对照组，见图3。对6项未注明使用FMA量表具体情况的研究[7,11-14,18]进行描述性分析，其中5项研究[7,11,13-14,18]统计结果均显示试验组FMA评分优于对照组(P<0.05)，1项研究[12]统计结果显示治疗后试验组FMA评分与对照组无差异(P>0.05)，但两组均较治疗前有所改善(P<0.05)，可能是由于两组均联合针刺治疗SHS已经取得显著效果。以上分析结果表明，灸法干预可有效改善脑卒中后SHS的患肢运动功能。

图3 两组患肢运动功能(FMA上肢功能评分)Meta分析结果图

2.3.2 患肢疼痛程度

有11篇文献[7,12-20,22]报道了患肢疼痛程度指标，异质性检验结果为P<0.000 01，I2=86%，存在明显异质性，根据灸法不同进行亚组分析。热敏灸的3项研究(240例)，Meta分析结果显示，MD=-2.22,95%CI(-2.48,-1.95),P<0.000 01；艾条灸的2项研究(120例)，Meta分析结果显示，MD=-1.06,95%CI(-1.34,-0.78),P<0.000 01；雷火灸的1项研究，统计结果显示两组之间具有统计学差异(P<0.000 01)；民族特色灸法的2项研究(204例)，Meta分析结果显示，MD=-1.38,95%CI(-1.84,-0.92),P<0.000 01；隔药饼灸的3项研究(218例)，Meta分析结果显示，MD=-2.05,95%CI(-2.89,-1.21),P<0.000 01。上述11项研究合并效应量后，试验组患肢疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.79,95%CI(-2.15,-1.43),P<0.000 01]，表明灸法干预可有效减轻脑卒中后SHS的患肢疼痛程度，见图4。漏斗图分析结果显示，漏斗图呈现左右不对称分布，提示可能存在发表偏倚，见图5。

图4 两组患肢疼痛程度Meta分析结果图

图5 患肢疼痛程度发表偏倚漏斗图

2.3.3 患手肿胀程度

5篇文献[7,12,15-16,19]报道了患手肿胀程度指标，3项研究采用主观量表评价方法，其中2项研究[15-16]采用水肿分级评分，1项研究[19]采用软组织损伤症状分级；另外2项研究[7,12]分别采用量杯测量腕手体积差值和软尺测量腕手周径的方法进行评价，与主观量表评价方法差异较大，故对3项采用主观量表评价方法的研究[15-16,19](共200例)进行Meta分析，异质性检验结果为P=0.50，I2=0%，认为具有同质性，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，试验组和对照组在患手肿胀程度方面比较，差异有统计学意义[MD=-0.71,95%CI(-0.91,-0.51),P<0.000 01]，且试验组患手肿胀程度低于对照组。对2项分别采用软尺测量周径差值和量杯测量体积差值的研究[7,12]进行描述性分析，统计结果均显示试验组与对照组患手肿胀减少值比较具有统计学差异(P<0.05)。以上分析结果表明，灸法干预可有效减轻脑卒中后SHS的患手肿胀程度。

2.3.4 日常生活活动能力

有6篇文献[11-13,17,20,22]报道了日常生活活动能力结局指标，其中3篇[11-12,20]采用BI量表，另外3篇[13,17,22]采用MBI量表。采用BI量表的3项研究和采用MBI量表的3项研究，异质性检验结果分别为：P=0.70，I2=0%；P=0.44，I2=0%，均具有同质性，采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组BI量表评分[MD=7.06,95%CI(5.01,9.12),P<0.000 01]和MBI量表评分[MD=6.51,95%CI(3.26,9.75),P<0.000 1]，对照组比较，差异均具有统计学意义，且试验组均优于对照组，表明灸法可以明显改善脑卒中后SHS病人的日常生活活动能力。

2.3.5 临床疗效

有11篇文献[8,10-13,15-16,18-21]报道了临床疗效指标，其中6篇文献[11-13,15-16,19]各采用不同的临床疗效参照标准，5篇文献[8,10,18,20-21]未注明参照来源，故对临床疗效结局指标进行描述性分析。11篇文献的统计结果均显示，试验组临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。所有纳入文献均未说明不良反应的发生情况。

2.4 敏感性分析

患肢运动功能(FMA量表上肢功能评分)和患肢疼痛程度I2分别为76%和86%，存在明显异质性，对患肢运动功能(FMA量表上肢功能评分)和患肢疼痛程度进行敏感性分析，剔除可能造成高异质性的研究，对比剔除前后的Meta分析结果。剔除前，患肢运动功能(FMA量表上肢功能评分)Meta分析结果为[MD=9.05,95%CI(6.31,11.79),P<0.000 01]，剔除余友金等[22]、张娟等[17]、彭宏等[21]文献后，I2由76%降至0%，Meta分析结果为：MD=12.21,95%CI (11.40,13.01),P<0.000 01；剔除前患肢疼痛程度Meta分析结果为[MD=-1.79,95%CI(-2.15,-1.43),P<0.000 01]，剔除PAN等[19]、余友金等[22]、尹栋梁等[12]、徐展琼[14]文献后，I2由86%降至27%，Meta分析结果为：MD=-2.00,95%CI(-2.25,-1.75),P<0.000 01。以上分析结果显示，剔除高异质性文献后剩余研究结果变化不大，提示研究结果比较稳定。

3 讨论

3.1 灸法可有效减轻脑卒中后SHS的患肢疼痛和肿胀程度

脑卒中后SHS的发病机制尚未明确，现有研究多认为，脑卒中使皮质下结构传导束受损，引起血管运动神经紊乱，出现交感神经兴奋性增加和血管痉挛，导致肩胛周围和手腕部肿胀、疼痛；脑卒中后肩关节周围肌肉和患侧上肢肌力减退，导致肩-手泵功能障碍及上肢屈肌张力异常增加，出现腕关节屈曲异常姿势，均可引起手指、肩关节血液和淋巴液回流受阻而导致水肿[23]；脑卒中使P物质(substance P,SP)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)等促炎因子和促炎神经肽释放增加，抑制血管收缩，增加血管通透性，并使组胺等炎症和疼痛介质释放，从而出现疼痛、组织水肿和渗出、皮肤颜色改变等，与交感神经系统共同作用形成恶性循环[24-25]。本研究Meta分析结果显示，灸法可有效减轻SHS病人的患肢疼痛程度和患手肿胀程度，与商妙维等[26]的研究结果一致。有研究证实，灸法可增加局部微循环血量，改善血流速度、血流形态、血管管径等，控制病变区域血管通透性增加，加快新陈代谢和炎性物质的清除，拮抗交感神经的亢进活动等作用，从而达到镇痛、抗炎、消肿的目的[27]。王瑞红等[28]研究表明，针刺联合艾灸能调节体内CGRP、SP、缓激肽水平，从而减轻SHS病人疼痛、肿胀和感觉异常，改善肩关节活动度。但现有研究多采用主观量表进行评价，客观性较薄弱，灸法治疗SHS的相关作用机制研究相对较少。因此，后续研究可对灸法治疗可能的作用机制进行进一步探讨，为灸法治疗SHS的有效性提供更为科学、可靠的循证医学证据。

3.2 灸法可提高脑卒中后SHS的患肢运动功能和日常生活活动能力

中医学认为，脑卒中后SHS属于“肩痹”范畴，多因年老体弱、中风后久病不愈，耗伤气血，以致气血亏虚，加之病后久卧少动，肢体不为所用，气血运行不畅，风寒痰湿乘虚而入，痹阻经络，经脉肌肉失于濡养所致[29]。其基本病机是气虚血瘀、脉络痹阻，治疗应施以益气活血、通络止痛之治法[30]。本研究Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组在对照组基础上增加灸法治疗脑卒中后SHS的患肢运动功能和日常生活活动能力更高(P<0.000 1)，与王瑞红等[28]的研究结果一致。灸法是利用艾绒或药物为主要灸材，放置体表腧穴或病变部位进行烧灼或熏熨，借灸火的温和热力和药物作用透入肌层，通过腧穴和经络传导，起到温经通络、调和气血的作用，使机体气血运行通畅，肌肉筋脉得以濡养，被广泛应用于膝骨性关节炎、颈椎病[31-32]等痹症的治疗。有研究表明，灸法产生的温热效应能通过穴位传入肌肉深层，直达肌腱、韧带，扩张局部血管，加速血液循环，有效缓解肢体痉挛[33]。王晓伟等[34]研究发现，恢刺结合麦粒灸可缓解脑卒中病人患侧上肢肌张力，增加肌肉收缩力，从而提高病人患侧上肢运动功能和日常生活活动能力。但本研究纳入文献均未对不良反应进行说明，灸法治疗的安全性有待进一步验证。

4 局限性和展望

造成本研究纳入文献的异质性高的原因可能如下：①在方法学上，纳入研究质量水平均不高；②在诊断上，纳入研究参照标准不一，可能会在一定程度上造成选择性偏倚；③在治疗方法上，纳入研究采用的灸法各异、疗程不一，基础治疗和康复治疗也存在较大的差异，会对研究结果造成较大的影响；④在结局评价上，纳入研究报道的结局指标多采用主观量表进行评价，缺乏客观性；⑤本研究纳入文献均为小样本、单中心的随机对照试验，且中文研究居多，易造成假阳性结果，纳入文献均无随访，对灸法治疗的远期疗效尚不明确。

5 小结

综上所述，灸法治疗可有效改善脑卒中后SHS病人的患肢运动功能、减轻患肢疼痛程度和患手肿胀程度，提高病人的日常生活活动能力，但本研究的干扰因素较多，研究结果有待进一步论证。今后研究应注意：①明确随机分配方案及盲法等的设计与实施，以提高研究的方法学质量；②采用规范统一的诊断标准，以减少偏倚；③对灸法的操作方法和疗程进行探讨，以期取得最大的临床疗效；④使用客观性指标以增强研究的科学性和可靠性；⑤开展大样本、多中心、设计严谨的随机对照试验来进一步验证灸法对脑卒中后SHS的康复效果。