髋关节置换术后深静脉血栓形成危险因素的Meta分析

侯晨霞 ，陈彦玲，王 莹，崔金燕

1.内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古010110；2.内蒙古医科大学附属医院

全世界每年约有100多万例病人实施髋关节置换术(THA)，随着手术人数的增加，术后并发症也随之增加[1]。深静脉血栓形成(DVT)是指静脉腔内血液异常凝固形成的栓子，通常发生在小腿和大腿的深静脉中[2]。DVT是THA术后常见并发症之一，严重时可发生肺栓塞(PE)，导致病人死亡[3]。有研究报道THA术后静脉血栓栓塞症(VTE)、DVT、肺栓塞总发生率和死亡率分别为0.6%、0.4%、0.3%和0.2%[4]，并发症的发生不仅给病人带来严重的后果，而且也给病人家庭及医疗系统带来巨大的经济负担[5]。因此，关于THA术后DVT危险因素的识别及预防具有重要意义。目前，由于样本量小，基础实验与临床结果混淆，国内外对THA术后DVT危险因素仍存在争议[6]，缺乏循证依据，为此，本研究对THA术后病人DVT发生的危险因素进行Meta分析，明确THA术后病人DVT发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索维普、万方、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、EMbase、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library电子数据库。检索时间为建库至2020年4月15日，语种不限。检索方式为主题词和自由词相结合，中文检索词包括：“髋关节置换术/全髋关节置换术/人工髋关节置换术”“静脉血栓/深静脉血栓/静脉血栓形成/深静脉血栓形成/静脉血栓栓塞/静脉血栓栓塞症”“危险因素/相关因素/影响因素/病因”；英文检索词包括：“arthroplasty,replacement hip/hiparthroplasty/hip prosthesis implantation*/hip replacement arthroplasty/total hip replacement*”“veinthrombosis/deep vein thrombosis/deep-venous thrombosis/deep venous thrombosis/leg deep vein thrombosis”“risk factor*/factor*,risk/populations at risk”等。此外，手工检索综述、会议资料，对重复发表的文献，采用最完整的或最新的，并以滚雪球的方式追溯纳入研究的相关参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：因各种原因导致初次行单侧或双侧THA病人，年龄≥18岁；②研究内容：THA危险因素；③结局指标：THA病人DVT发病率；④研究类型：队列研究或病例对照研究；⑤语种不限；⑥THA相关危险因素定义明确，量化方式基本一致。

1.2.2 排除标准

①重复发表文献；②综述、动物实验、专家评论或个案报告；③无法获取全文的文献；④数据不全或无法利用的文献；⑤研究对象术前已有DVT病史或DVT已形成；⑥研究结果无比值比(OR)值及95%的置信区间(CI)；⑦纽卡斯尔-渥太华质量评价表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)评分<5分文献。

1.3 文献筛选与资料提取

采用EndNote X9文献管理器管理文献，去除重复文献后，阅读文献标题及摘要进行初筛，对其余文献通过阅读全文进行二次筛选，根据纳入和排除标准剔除不合格文献，整个过程采取盲法，由2名研究人员各自筛选文献、提取资料并进行交叉核对，如有分歧则由第3人审核决定是否录用。资料提取内容包括作者、年份、地区、研究设计类型、手术部位、诊断方法、样本量、血栓发生率与危险因素。

1.4 文献质量评价

采用NOS量表对纳入的队列研究和病例对照研究进行质量评价[7]。该量表评分部分包括研究人群选择、组间可比性、暴露评价或结果评价，共8个条目，通常满分为9分，5～9分为相对高质量文献[8]。本研究由2名研究人员各自采用NOS量表对文献质量进行评估，如有分歧通过协商或寻求第3人解决。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3统计软件对危险因素进行Meta分析。二分类变量资料采用效应统计量OR，连续性变量采用加权均方差(WMD)，区间估计用95%CI表示，检验水准为α=0.05。研究间异质性采用χ2和I2检验，若P>0.1，I2≤50%，提示研究间异质性可接受，使用固定效应模型合并分析；反之，表明异质性较大，使用敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源，若异质性仍较大则使用随机效应模型或放弃结果合并，进行描述性分析。采用敏感性分析检验研究结果的稳定性，采用漏斗图分析各危险因素的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库获得相关文献2 863篇，其他方式检索获得0篇，使用EndNote X9去重后获得1 979篇文献，阅读文献标题、摘要及对剩余文献阅读全文进行筛选，最终纳入13篇[9-21]文献。文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入文献的基本特征见表1，研究样本量均来源于医院，共计5 956例，发生DVT病人1 227例，危险因素共涉及24项,对纳入文献<2篇的危险因素不进行研究，最终对11项危险因素进行Meta分析。NOS评分6～8分，高质量文献(≥7分)7篇，文献质量评价结果见表2。

表2 纳入文献质量评价 单位：分

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般因素

①分析年龄≥65岁影响因素的研究共纳入9项[9,12-13,15-17,19-21]。研究间具有同质性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示年龄≥65岁是THA术后DVT的危险因素[OR=2.66，95%CI(2.14，3.31)，P<0.000 01]。详见图2。图3漏斗图显示散点图大致对称，说明发表偏倚较小。②分析BMI≥25 kg/m2影响因素的研究共纳入9项[11-17,20-21]。研究间具有同质性(P=0.82，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示BMI≥25 kg/m2是THA术后DVT的危险因素[OR=2.21，95%CI(1.84，2.66)，P<0.000 01]。详见图4。图5漏斗图显示散点图大致对称，说明发表偏倚较小。③分析性别的研究共纳入3项[12,14,18]，涉及女性1 472例，发生DVT 399例；男性742例，发生DVT 159例。研究间具有同质性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示女性是THA术后DVT的危险因素[OR=1.43，95%CI(1.15，1.77)，P=0.001]。

图2 年龄≥65岁与年龄<65岁的THA术后病人发生DVT的Meta分析森林图

图3 年龄≥65岁与<65岁两组THA病人DVT发生率漏斗图

图4 BMI对THA术后病人发生DVT影响的Meta分析森林图

图5 BMI对THA术后病人发生DVT影响漏斗图

2.3.2 疾病相关因素

①分析合并糖尿病因素的研究共纳入4项[12-13,20-21]，其中合并糖尿病505例，发生DVT 122例；未合并糖尿病635例，发生DVT 139例。研究间异质性较小(P=0.17，I2=40%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示合并糖尿病是THA术后病人发生DVT的危险因素[OR=1.59，95%CI(1.18，2.15)，P=0.003]。②分析合并高血压因素的研究共纳入2项[10,12]，其中合并高血压135例，发生DVT 21例；未合并高血压944例，发生DVT 89例。研究间具有同质性(P=0.31，I2=3%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示差异无统计学意义[OR=1.65，95%CI(0.97，2.81)，P=0.06]。③分析合并静脉曲张因素的研究共纳入4项[9,11-12,20]，其中合并静脉曲张198例，发生DVT 72例；未合并静脉曲张777例，发生DVT 138例。研究间具有同质性(P=0.21，I2=34%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示合并静脉曲张是THA术后病人DVT的危险因素[OR=1.98，95%CI(1.37，2.87)，P=0.000 3]。④分析血清三酰甘油影响因素的研究共纳入2项[12,20]，其中血清三酰甘油≥1.7 mmol/L病人211例，发生DVT 94例；血清三酰甘油<1.7 mmol/L病人238例，发生DVT 59例。研究间异质性较大(P=0.002，I2=89%)，采用随机效应模型合并分析，结果显示差异无统计学意义[OR=6.55，95%CI(0.46，93.67)，P=0.17]。

2.3.3 围术期相关因素

①分析骨水泥型假体因素的研究共纳入6项[10-11,16-17,20-21]，其中采用骨水泥型假体病人1 464例，发生DVT 243例；未采用骨水泥型假体病人1 231例，发生DVT 182例。研究间异质性较小(P=0.39，I2=3%)。采用固定效应模型合并分析，结果显示骨水泥型假体是THA术后病人发生DVT的危险因素[OR=2.25，95%CI(1.74，2.90)，P<0.000 01]。②分析全身麻醉因素的研究共纳入4项[10,15-17]，其中采用全身麻醉病人204例，发生DVT 77例；未采用全身麻醉病人1 334例，发生DVT 188例。研究间具有同质性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示全身麻醉是THA术后病人发生DVT的危险因素[OR=3.14，95%CI(2.22，4.45)，P<0.000 01]。③分析手术时间因素的研究共纳入2项[13,20]，其中手术时间>90 min病人209例，发生DVT 82例；手术时间≤90 min病人411例，发生DVT 114例。研究间具有同质性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析，结果显示手术时间>90 min是THA术后病人发生DVT的危险因素[OR=1.80，95%CI(1.26，2.57)，P=0.001]。④分析术后卧床时间因素的研究共纳入3项[14,19-20]，其中卧床时间≥3 d病人598例，发生DVT 238例；卧床时间<3 d病人1 051例，发生DVT 268例。研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=92%)，采用逐一剔除法，进行敏感性分析，Xu等[19]研究是异质性的主要来源，排除该研究后，结果显示术后卧床时间≥3 d是THA术后病人发生DVT的危险因素[I2=0%，OR=1.44，95%CI(1.14，1.83)，P=0.002]。

2.4 敏感性分析

为检验研究结果的稳定性，采用固定效应模型与随机效应模型计算并比较两种模型分析结果，如果两种模型结果接近，说明研究结果可靠，详见表3。

表3 固定效应模型与随机效应模型分析结果 [OR(95%CI)]

3 讨论

3.1 一般因素

本研究中年龄≥65岁和BMI≥25 kg/m2分别纳入9篇文献，对其进行Meta分析，研究显示各研究间具有同质性，漏斗图显示发表偏倚较小，说明结果可靠。随着年龄的增长DVT的发病率逐年递增[22]。有研究报道随着年龄的增长静脉壁容易发生重构[23]，由于管壁的增厚，胶原蛋白与弹性蛋白比值增加，导致静脉依从性下降，从而增加THA术后病人发生DVT的风险[24]。有研究显示DVT与肥胖之间存在显著的遗传相关性[25]。Fuji等[26]研究显示女性THA术后更容易发生DVT，可能与女性雌激素治疗、服用避孕药和孕期激素变化等有关[27-29]。Tanis等[30]报道女性使用低剂量的避孕药发生DVT的风险是未使用的3～6倍。

3.2 疾病相关因素

合并糖尿病的病人THA术后DVT风险增加可能与血糖升高导致红细胞变形能力下降，致血液黏稠度增加有关，此外，病人常伴有动脉粥样硬化，导致血流缓慢，易发生DVT[31]。合并静脉曲张病人在THA术后DVT发生率增加可能是扩张弯曲的浅静脉血流变差、静脉压力增高，静脉壁损伤，引起慢性炎症反应促使DVT的发生[32]。Xu等[33-34]研究结果分别显示血清三酰甘油≥1.7 mmol/L和高血压是THA术后DVT的危险因素，与本研究结果不一致。本研究由于纳入研究数量较少，存在混杂偏倚，关于上述因素是否为DVT的危险因素有待进一步研究。

3.3 围术期相关因素

采用骨水泥型假体的THA病人发生DVT的风险可能是因为手术过程中骨水泥单体可以通过伤口周围的血管吸收入血，产生炎症反应，组织因子暴露，补体系统被激活，最终使血液处于高凝状态，加快DVT的形成[35-36]。全身麻醉增加THA术后DVT发生风险可能与全身麻醉时病人下肢血流量明显减少，凝血活性增强有关[37]。手术时间增加THA术后发生DVT的风险，可能是手术时间越长关节过度牵拉，导致内皮损伤及静脉淤滞有关[38]。有研究报道THA手术时间与近端DVT的发生率相关[39]。在纳入研究中手术时间为60～180 min，为了减少异质性，本研究选择研究数量较多的90 min作为危险因素，关于术后DVT与具体手术时间的相关性有待进一步研究。术后卧床时间≥3 d增加THA术后DVT发生风险可能与病人术后长期卧床导致下肢肌肉萎缩，血液在下肢瘀滞。同时，手术创伤引起血小板反应性改变，导致血液高凝，从而加剧DVT的发生[40]。本研究对术后卧床时间≥3 d的异质性进行分析，可能与各研究间样本量差异有关，一项大样本量的研究被排除后，研究间异质性变小，研究结果与整体效应一致。

3.4 局限性

本研究严格按照文献的纳入和排除标准对文献进行筛选和评价，纳入文献的质量较高。漏斗图显示没有明显的发表偏倚，所以，本Meta研究结果较为可靠。然而也存在一定的局限性:①本次Meta分析纳入的文献大部分为中文文献,人群的代表性不高，因此,该研究结论在外推到国外人群时需谨慎。②对手术时间，纳入文献的时间分层不统一，本研究选取文献数量最多的90 min进行Meta分析，由于纳入的文献数量少且样本量较少，使研究结论的可推广性受到影响，希望在以后的研究中增加文献数量及对其进行分层分析。

4 小结

Meta分析结果显示，THA术后DVT预防应从其可能的危险因素着手，对于高龄、肥胖、女性、合并静脉曲张、糖尿病、骨水泥假体、全身麻醉、手术时间长、术后卧床时间长的病人应予以重视，并加强预防。另外，根据病人发展成DVT的风险进行分层预防，并采取药物与机械的联合预防[8]。积极开展慢性病术前治疗，加强高危人群健康教育和心理康复指导，术后进行早期主动和被动功能锻炼，提高预防DVT的效果[41]。医务人员在临床工作中应全面考虑和分析，实现个性化、有效、安全的DVT预防方案，降低THA术后DVT发生的风险。