中西医结合护理在血液透析后并发症中的应用

樊 娟

慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease, CKD) 是由多种原因引起肾脏结构改变和功能障碍的慢性疾病，其病因包括糖尿病、高血压病、原发性肾小球肾炎、肾血管病、遗传性肾病等。随着CKD进展至终末期肾衰竭时，主要通过血液透析进行治疗。在进行血液透析的患者中，尿毒症瘙痒、失眠和疲劳是常规治疗无法改善的主要并发症。据报道，终末期肾衰透析患者中尿毒症瘙痒的患病率为42%，它严重损害了患者的睡眠以及生活质量[1]。对于尿毒症瘙痒尚未有有效的治疗策略，仅通过临床护理的方式缓解患者症状。针刺疗法作为中医的重要疗法之一，通过将细针刺入身体的某些解剖位置(穴位)进行治疗疾病，已被证明在治疗许多疾病时有效，且不良作用少[2]。目前对于肾透析治疗引起皮肤瘙痒患者的护理干预主要包括：心理干预、认知护理、行为护理及药物饮食护理等方面，此次研究采用针刺疗法对终末期肾衰并发瘙痒的患者进行干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择42例2019年3月—2020年3月在山西白求恩医院接受血液透析治疗的终末期肾衰患者。经患者同意后按是否接受中医针刺疗法治疗瘙痒症状分为对照组和观察组: 观察组患者 22例中，男14例，女8例；年龄50～69岁，平均(62.4±4.1)岁。对照组患者20例中，男12例，女8例；年龄52～70岁，平均(63.2±4.5)岁。由于瘙痒症状与许多因素具有相关性，对比2组患者在年龄、性别、透析时长、基础病等基线资料，结果显示具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①确诊为慢性肾衰的患者有资格参加本研究。评估标准包括：肾损害或肾小球滤过率(GFR)低于60 ml/(min·1.73 m2)，持续至少3个月。②必须每周接受2～3次血液透析。③在此之前没有服用任何安眠药和任何治疗瘙痒的药物或正在服用，已停止用药1周。④患者能够理解研究内容并表示同意。⑤患者愿意接受连续1个月的随访，治疗和实验室检查。排除标准：患者没有CKD相关性瘙痒，匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分<5分。

1.3 方法对照组给予常规对症护理干预：①心理干预：对并发瘙痒的患者及时进行心理调节，避免产生情绪上的波动，并指导患者进行自我情绪调节，保持心态平衡，鼓励患者积极参加社会活动，转移注意力等。②认知护理：组织患者进行疾病认识的宣讲，通过定期参加科室健康知识课堂，让患者在病程、治疗方式、预后管理等方面有一定的正确认识，从而积极引导患者配合治疗。③饮食上的护理：告知患者正确的饮食结构，减少高磷、高盐饮食，多食富含膳食纤维、优质蛋白及高热量的饮食物，避免食用辛辣刺激性食物。④行为干预：对患者进行不良生活方式调整的指导，鼓励患者积极适量活动，戒除烟酒等不良嗜好；多穿戴棉质衣服，减少化学纤维等衣物对皮肤的刺激；告知患者减少洗澡的频次，选择温水浴以及减小抓挠揉搓的力度，洗漱后要采用保湿的护肤措施，如擦拭润肤乳等。观察组在常规对症护理上联合实施中医针刺护理疗法：每周3次，连续4周，在曲池穴刺入1英寸34号针刺针，留针1 h。曲池穴位于肘关节折痕的外侧端，肱二头肌肌腱与肱骨外上髁之间的中间。为了使患者和护士双盲，对照组选择位于曲池外侧2 cm处，即肱骨上髁外侧，采取和观察组相同的处理方式。

1.4 观察指标血清生化指标：钙、镁、磷酸盐；肾功能指标：尿素氮和肌酐。瘙痒严重程度评估调查问卷评分细则：①程度分级: 无需刮擦的轻微瘙痒感得到1分；需刮擦，但属间歇性，可得2分；抓挠伴有损伤，得分4分；和瘙痒引起抑郁性的躁动，共5分。②分布：少于2个位置的瘙痒得到1分；在2个以上的位置获得2分；并发痒得3分。记录早晨和下午的瘙痒严重程度和分布分数，并分别相乘，以获取最高30分。③睡眠障碍：由于瘙痒引起的每一次觉醒发作均获得2分(最高10分)，导致痛麻的夜间抓挠事件每次得1分(最高5分)。将睡眠障碍评分和严重程度分布乘积相加，以得出最终的瘙痒评分(最高45分)。为避免个人偏见，2名不同的护士向同一位患者进行了相同的问卷调查。如果瘙痒评分相差> 5分，则第3名护士重复问卷。从获得的2个或3个得分中计算出平均瘙痒得分。为了避免观察者错误，对问题进行管理的所有护士都对患者的小组分配不知情。

1.5 统计学方法数据结果连续变量以平均值±标准差表示，分类变量以频率表示。连续变量和分类变量分别行t检验和卡方检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标2组患者在接受针灸干预前后的生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后各项生化指标对比 (例，

2.2 瘙痒症状评分观察组瘙痒改善情况明显优于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 2组患者瘙痒症状评分对比 (例，

3 讨论

尿毒症瘙痒是CKP患者发展到终末期肾衰时常见的并发症，其发病率在腹膜透析或血液透析人群中尤为突出。目前对于尿毒症瘙痒的发病机制不明确，可能与甲状旁腺激素升高、钙磷等电解质紊乱、周围神经病变等有关。常规治疗措施无法有效根除，导致瘙痒症状反复持久存在，造成患者情绪波动，烦躁，睡眠障碍，严重者可导致焦虑、抑郁等负面心理。中医认为皮肤瘙痒多属于体虚受风，入于腠理，引发风与气血相持；而血液透析患者由于长期精血亏损，血虚而气血瘀滞，燥风内动，肤表与体内气血不和，诱发瘙痒；因此运用针刺可以清热泻火，活血化瘀，祛风除湿以达到止痒效果[3]。

该研究通过对肾透析后合并瘙痒的患者在常规护理基础上给予针刺曲池穴的护理，数据显示，相比于对照组观察组增加针灸护理在一定程度上能够改善患者的瘙痒程度(P<0.001)，并且睡眠质量明显改善；但生化指标显示对肾透析患者病情未发现有效控制。其原因可能是：①针刺能影响内源性阿片系统，可促进脊髓内阿片类物质的选择性释放，以阻断通过慢传导C纤维从外周传递的瘙痒冲动[4]。②针刺能影响组胺相关性物质释放，当身体受到外界物理和化学刺激或过敏反应时，肥大细胞就会脱颗粒，从而导致组胺的释放和随后的生物效应[5]。③针刺作为一种非药物治疗，不太可能参与改变慢性肾脏疾病患者的药代动力学或引起药物相互作用，因此在该研究中未提示具有明显治疗效果。其他研究[6,7]表明针刺尺泽、合谷、曲池、足三里、血海、膈俞等穴位并联合血液透析治疗能够显著缓解肾衰竭相关瘙痒。综上所述，在常规认知、饮食、行为干预、心理等护理基础上给予针灸护理对改善尿毒症瘙痒及睡眠质量具有一定的作用，并且无毒副作用，因此可以作为一种新的护理策略推广。