重度卵巢过度刺激综合征合并胸腔积液27例临床分析

朱琳玲 章昉 李鼎恒 徐君碧 杨心运

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）是辅助生殖技术中患者接受卵巢刺激促排卵后出现的特有并发症，以卵巢多囊性增大、血管内液体进入第三间隙形成胸腹水为主要病理生理特点。研究表明，OHSS在体外受精-胚胎移植周期中的发生率为1%～10%[1]，而重度OHSS发生率为0.5%～4.0%[2]。重度OHSS合并大量胸水往往导致患者出现明显的呼吸道症状，临床上容易误诊，若未及早识别并给予正确的诊治，可能危害患者的生命健康。本文对27例重度OHSS合并胸腔积液患者的临床资料进行分析，以期提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

1.1 病例来源 2010年1月至2019年7月浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属第四医院收治重度OHSS合并胸腔积液患者27例（前者26例，后者1例）。排除既往有器质性心肺疾病或先天性心肺疾病、结核病史、恶性肿瘤病史的患者。本研究经浙江大学医学院附属妇产科医院和浙江大学医学院附属第四医院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 临床特点 27例患者年龄23～38[29（27，32）]岁；BMI为（22.1±2.7）kg/m2；临床症状有恶心、腹胀、少尿、刺激性咳嗽、胸闷气急、呼吸困难等；早发型OHSS 11例，晚发型 OHSS 16例；获卵数（15.9±6.0）个；治疗前红细胞压积 47.5%（45.1%，50.7%），WBC（17.8±6.5）×109/L，肝功能异常13例。入院检查发现27例患者均出现双侧卵巢多囊性增大，大小8～13 cm不等；同时合并不同程度的腹腔积液，有的仅盆腔少许积液，有的腹壁紧张透亮，超声下见肠管漂浮于腹水中；在超声下胸腔积液深度1～17.7 cm不等，其中24例（88.9%）为双侧胸腔积液，3例（11.1%）为单侧胸腔积液（均为右侧胸腔积液），严重者表现为肺不张。

1.3 治疗及预后 患者入院后均予吸氧、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉静脉扩容、低分子肝素预防血栓治疗，适当使用钙剂、溴隐亭，根据实验室检查结果给予护肝、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。经过上述治疗后，11例患者临床症状缓解，胸水自行消退；13例因腹胀难忍行腹腔穿刺放液后腹胀症状均明显缓解，其中11例胸腔积液随之逐步消退，2例因持续胸闷气促而行胸腔穿刺引流；3例因持续存在的胸闷、呼吸困难而行胸腔穿刺引流。5例胸腔穿刺引流患者临床资料及妊娠结局见表1。随访16例晚发型OHSS患者妊娠结局：异位妊娠1例，单胎妊娠12例，双胎妊娠3例；除1例中孕期胎膜早破难免流产，其余均活产。

表1 5例胸腔穿刺引流患者临床资料及妊娠结局

2 讨论

OHSS合并胸腔积液为严重的辅助生育并发症，严重者可造成肾衰竭、呼吸窘迫，甚至死亡。OHSS的高危因素有低龄、多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）、抗苗勒氏管激素水平高（＞3.36 μg/L）、基础窦卵泡计数多（＞14枚）、既往OHSS病史、低BMI；继发因素有促排过程中使用大剂量的外源性促性腺激素、高雌激素水平、获卵数多、应用人绒毛膜促性腺激素黄体支持、早期妊娠等[3-4]。本研究27例患者发生OHSS的原因包括取卵数多、PCOS等，多数反复胸腔积液留置闭式引流患者为PCOS患者。

对于OHSS合并胸腹腔积液的患者，由于腹腔积液上抬膈肌、胸腔积液易引起心肺功能障碍，如患者以腹胀为主要表现，首先考虑施行腹腔穿刺引流。对于OHSS患者，腹腔积液穿刺放液可持续、缓慢进行，直至患者症状明显缓解[5]。原则上，单次腹腔放液量根据患者症状缓解的情况而定，在患者生命体征平稳前提下可单次超过3 000 ml以上。本研究虽有单次腹腔穿刺缓慢放液最多7 000 ml的经验，但仍需在腹水引流时密切关注患者不适主诉及生命体征，如有异常需及时中止放液，尽早给予对症处理。留置腹腔引流管也是不错的选择，可以减少重度OHSS反复穿刺放液次数。适时腹水引流后腹内压力降低，腹胀症状明显改善，同时对肾血管的压迫减少，肾血流灌注增加，肾功能得以改善，胸腔积液往往逐渐自行消退。部分OHSS合并胸腔积液患者可无明显呼吸道症状，扩容、补液、利尿等对症治疗后血液浓缩状态改善，胸水可自行消失。如胸腔积液造成呼吸道压迫症状，引起呼吸困难需及时施行胸腔穿刺引流。部分OHSS患者甚至可无典型腹水，仅表现为单侧胸腔积液。有文献报道OHSS孤立性单侧胸腔积液绝大多数累及右肺，可能与胸导管的压力梯度差引起腹腔积液通过横隔膜进入右侧胸膜腔有关[2]。Rinaldi等[6]报道重度OHSS合并胸腹水患者留置胸腔引流管后腹腔积液消失，间接验证了这个理论。这类以孤立性胸腔积液为表现的患者在临床工作中应注意鉴别，本组患者中有1例因胸闷气急于当地医院就诊，影像学检查示右侧大量胸腔积液，肺不张，且WBC升高，误诊为肺炎，当地医院予抗感染治疗。因此，临床上应充分了解病史，注意与感染所致的血象变化进行鉴别。对于大量胸腔积液且存在呼吸道症状者，尤其出现肺不张时，应及时给予胸腔穿刺放液。该患者胸腔穿刺置管引流后2 d，肺叶即基本复张，胸水明显消退。胸腔穿刺放液也应严格控制速度，放液需缓慢，尤其需注意单次放液量首次不超过700 ml，以后每次放液不超过1 000 ml[7]，同时严密监测生命体征，警惕胸膜反应、气胸、复张后肺水肿，甚至急性循环衰竭等并发症。留置闭式引流瓶为优选方案，可以减少复发性胸水的穿刺次数和感染风险，但应注意引流管的无菌护理。

重度OHSS患者因为卵巢增大明显，腹部不适是较为常见的主诉；部分晚发型OHSS合并妊娠剧烈呕吐，应关注电解质平衡，加强营养的摄入。另外也要警惕其他并发症，如出现腹部疼痛时需排除异位妊娠和卵巢扭转。本组1例患者孕10周发生卵巢扭转而入院保守治疗；1例发生异位妊娠而行腹腔镜下患侧输卵管切除。因此，定期B超检查十分重要。

综上所述，胸腔积液是重度OHSS常见的临床表现，尤其是孤立性胸腔积液应注意鉴别诊断，减少误诊。目前对于重度OHSS合并胸腔积液患者的治疗原则是扩容、预防血栓、保护肝肾功能、增加尿量、适时腹腔或胸腔引流。对于晚发型OHSS，应做好妊娠监护和保胎支持，积极处理妊娠期并发症。