细胞因子诱导的杀伤细胞治疗耐多药肺结核一例

吴敏娟 徐俊驰 唐佩军 陈慧 吴妹英 胥萍

耐药结核病的防治工作是我国公共卫生事业仍然要面对的重要挑战，减轻药物不良反应，提高患者治疗依从性，缩短治疗周期是临床要研究的问题[1]。细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)自体免疫治疗是体外应用细胞因子从患者外周血单个核细胞诱导出CD3+CD56+细胞，增强T细胞活性的同时也增强非主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)限制性的病原体杀伤功能[2]。CIK在抗肿瘤免疫治疗方面，目前已在国内外大量使用并取得较好效果，且未见明显不良反应[3-4]，而在耐药结核病患者临床应用中却鲜有报道。本文对1例耐药肺结核患者在规范抗结核药物治疗的基础上辅以CIK自体细胞免疫治疗的情况进行报道。

病例资料

患者，女性，32岁，俄罗斯族，15年耐药肺结核病史，虽经多次抗结核化疗，但由于胃肠道反应、失眠等不良反应大而自行停止用药，未规范治疗。后因病情加重入院，痰涂片抗酸杆菌阳性，痰结核分枝杆菌(MTB)培养阳性，一线抗结核药品异烟肼、利福平耐药，乙胺丁醇中介，链霉素敏感；二线抗结核药品阿米卡星、对氨基水杨酸敏感，左氧氟沙星、丙硫异烟胺耐药，以“继发性肺结核双侧涂(+)培(+)和耐多药肺结核”收治入院。胸部CT扫描示双肺透亮度高，右肺明显，并见泡状透光区，双肺纹理粗，双肺见散在多发斑点结节、斑片及条索状影，密度不均，边缘不清，部分致密并见钙化，邻近胸膜增厚，其中右肺上叶部分病灶内见透亮影。予以6Am-Pa-Z-Lfx-Pto/18Pa-Lfx-Pto-Z方案(Am：阿米卡星；Pa：对氨基水杨酸；Z：吡嗪酰胺；Lfx：左氧氟沙星；Pto：丙硫异烟胺)抗结核治疗，患者再次出现严重胃肠道反应和失眠等症状，无法耐受。经患者知情同意后进行自体CIK细胞免疫治疗。患者在不改变规范抗结核药物治疗的基础上辅以CIK细胞治疗，取得较好的效果。

自体CIK细胞免疫治疗通过细胞单采获取富集的单个核细胞，Ficoll分离淋巴细胞，应用细胞因子刺激诱导，体外培养10～12 d，经微生物培养，内毒素检测等证明无感染，同时细胞数达到标准后收集细胞，隔天进行一个疗程CIK细胞回输，共3次。3个月后再进行第2个疗程治疗。本例患者经过2个疗程自体CIK免疫治疗后临床表现、实验室检查结果和影像学改变如下：

1.临床表现：患者经CIK细胞治疗后，第1天体温为37.8 ℃，可能因CIK首次回输后出现的反应，次日即恢复正常。CIK治疗前，患者常腹痛且大便次数多，可能为化疗药物不良反应，CIK治疗后该症状消失。治疗前患者食欲不振，失眠且盗汗，治疗后食欲和睡眠质量均改善，且体质量增加。总体情况有明显改善，见表1。

2.实验室检查：患者CIK治疗前痰涂片抗酸杆菌阳性、痰分枝杆菌培养阳性，第1个疗程CIK治疗后痰分枝杆菌培养阴转，第2个疗程CIK治疗后痰涂片及培养均阴转；常规检测中，血红细胞沉降率(ESR)逐渐恢复正常，白细胞总数、中性粒细胞和血小板计数在第1个疗程CIK治疗后稍有偏高，但无其他呼吸道感染症状，可能与初次CIK治疗后机体反应有关，肝肾功能主要指标无异常改变。具体见表2。在CIK治疗期间，患者外周血淋巴细胞亚群数量均有上升趋势，见图1。

图1 耐多药肺结核患者在细胞因子诱导的杀伤细胞治疗期间外周血淋巴细胞亚群计数的变化情况

3.影像学改变：胸部CT扫描示CIK治疗前双肺密度不均匀，右上肺空洞，部分致密化和钙化(图2，3)；CIK治疗后肺部空洞缩小，斑块和结节被吸收(图4，5)。

图2～5 耐多药肺结核患者在细胞因子诱导的杀伤细胞治疗前后胸部CT影像学改变。图2示右肺上叶薄壁空洞，范围约25 mm×15 mm，空洞周围可见结节状钙化；图3示两肺下叶见斑点结节灶；图4示右肺上叶薄壁空洞缩小，范围约20 mm×12 mm；图5示右肺下叶部分结节吸收

讨 论

目前，耐药结核病的散播仍是结核病防治工作面临的重大挑战，其治疗时间长，治愈困难，并有较高的病亡率，对患者的生活质量影响较大，并且患者在治疗过程中易出现各种药物不良反应，严重影响患者的治疗依从性及疗效[5]。本例耐多药肺结核患者多次因服用药物后出现严重不良反应而自行停药，无法进行规范治疗，导致病情不断加重。CIK治疗通过对患者单个核细胞的诱导及扩增，产生大量的自然杀伤性T细胞，增强T细胞免疫能力的同时使机体产生γ-干扰素(IFN-γ)促进巨噬细胞的极化，并加快其凋亡，快速清除患者体内的MTB。本例患者经过2个疗程CIK治疗后痰找抗酸杆菌涂片和痰分枝杆菌培养均阴转，咳嗽咳痰症状明显好转，并缓解抗结核药物治疗后的严重消化道不良反应，食纳和睡眠质量明显改善，患者生活质量得到明显提高。在整个治疗过程中，患者外周血T淋巴细胞亚群监测结果可以看出其外周血CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞计数均呈上升趋势，表明其细胞免疫功能不断改善。CIK治疗可能的作用机制是[6-8]：(1)CIK通过释放颗粒酶/穿孔素等毒性颗粒导致病原体感染细胞裂解；(2)CIK细胞释放大量的如IFN-γ、肿瘤坏死因子-α、白介素-2(IL-2)等炎性细胞因子，不仅对病原体感染细胞有直接抑制作用，还可通过调节机体免疫系统间接杀伤病原体感染细胞；(3)CIK 表达FasL(Ⅱ型跨膜糖蛋白)通过与病原体感染细胞膜表达的Fas(Ⅰ型跨膜糖蛋白)结合诱导病原体感染细胞的凋亡。

综上所述，本例患者经过CIK治疗后临床症状减轻、免疫功能提升、生活质量改善。在第1个疗程CIK治疗后有一过性的低烧，白细胞总数、中性粒细胞和血小板计数稍有偏高，可能与回输细胞悬液含有少量的IL-2和免疫细胞释放的细胞因子有关，免疫系统处于暂时性失衡，从而进行适应性调整，其他未见明显不良反应。但遗憾在于，因患者家庭原因后期失联，无法进一步跟进情况。