629例老年肺结核患者特征及诊断延迟情况分析

徐静 罗萍 贺晓新

老年人群是肺结核的高发人群，老年肺结核治疗难度大、传染危险性高，已成为严重的公共卫生难题[1]。本研究通过收集2011—2020年北京结核病控制研究所老年肺结核患者的资料，分析其流行病学特征，并与同期非老年肺结核患者进行比较，为北京地区老年人群肺结核的防治提供依据。

资料和方法

一、一般资料

通过《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》收集2011年1月1日至2020年12月31日北京结核病控制研究所登记管理的活动性肺结核患者(2904例)的临床资料，包括性别、年龄、现住址、病原学检测结果(即病原学阳性、病原学阴性、无病原学结果)、治疗分类、发现方式、就诊延迟、确诊延迟等情况。2904例患者中，年龄≥60岁的老年患者共计629例，年龄<60岁的非老年患者2275例。因《WS 196—2017结核病分类》[2]于2018年5月 1日实施后，将结核性胸膜炎包含在肺结核分类中，为保证前后数据的一致性，本研究纳入对象均包括结核性胸膜炎患者。

二、相关定义

1.病原学阳性：分枝杆菌涂片抗酸染色、培养或分子生物学检测任一阳性者。无病原学结果：未接受过任何一种结核分枝杆菌相关病原学检测者。

《WS 196—2017结核病分类》于2018年5月1日正式实施，实施前后病原学阳性定义存在差异。其中，2011—2017年病原学阳性包括涂片抗酸染色或培养任一阳性者；2018—2020年病原学阳性包括涂片抗酸染色、培养或分子生物学检测任一阳性者。

2.就诊延迟：患者从出现症状至首次就诊于医疗机构的时间间隔>14 d。确诊延迟：患者从首次就诊至确诊的时间间隔>14 d。

三、研究方法

采用描述性方法，对2011—2020年北京结核病控制研究所老年肺结核患者的流行病学特征进行汇总分析，包括时间、地域、性别、年龄分布、治疗分类、发现方式、病原学检测的基本情况及变化趋势。将2011—2020年北京结核病控制研究所收治的629例老年肺结核患者与同期2275例非老年患者进行对比分析，包括性别、初复治、健康检查发现情况、病原学阳性率、涂阳率、就诊延迟、确诊延迟、就诊时间及确诊时间的差异，并对老年患者诊断延迟情况进行分析。

四、统计学处理

通过Excel 2016软件录入数据信息，R 4.0.3软件进行统计学分析。计数资料以“率(%)”或“构成比(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验，计数资料随年度变化趋势的比较采用Cochran-Armitage趋势性检验；计量资料呈偏态分布时，以“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”表示，采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、老年肺结核患者基本情况

2011—2020年，北京结核病控制研究所登记管理的老年患者占同期北京全市登记管理老年患者的7.44%(629/8455)，占北京结核病控制研究所同期登记管理全人群肺结核患者的21.66%(629/2904)，近10年北京结核病控制研究所老年患者构成比呈逐年上升的趋势(Z趋势=5.046，P<0.001)。见表1。

表1 2011—2020年北京结核病控制研究所老年肺结核患者构成比变化

二、老年肺结核患者流行病学特征

1.时间分布：按患者发病时间进行统计，全年各月份均有发病患者，5～6月出现一个小高峰，在全年中占比为21.94%(138/629)，2月发病最少，占5.88%(37/629)。见图1。

图1 2011—2020年北京结核病控制研究所老年肺结核患者发病时间分布情况

2.地域分布：按患者现住址进行统计，北京本地患者占99.36%(625/629)，主要来自西城、海淀和丰台3个区，分别占45.95%、30.05%和10.17%。见图2。

注 其余9个区患者分别为：石景山区3例，顺义区2例，房山区2例，通州区、怀柔区、平谷区、密云区、门头沟区和延庆区均为0例。外省患者分别为：河北省2例，山西省1例，内蒙古自治区1例

3.性别分布：老年患者中，男性392例，女性237例，男∶女=1.65∶1；同期非老年患者中，男性1373例，女性902例，男∶女=1.52∶1，两组性别比差异无统计学意义。见表2。

4.年龄分布：629例患者年龄在60～100岁。60～64岁组占比最高，达24.01%(151/629)；随后依次为75～79岁组，占18.60%(117/629)；65～69岁组，占18.12%(114/629)；70～74岁组，占16.06%(101/629)；80～84岁组，占15.58%(98/629)，>85岁组占比最低，为7.63%(48/629)。

5.治疗分类：初治患者占80.29%，复治患者占19.71%，明显高于同期非老年复治患者占比(8.09%)，差异有统计学意义。见表2。

6.发现方式：以转诊为主，占64.71%，其次为因症就诊，占28.62%。老年患者通过健康检查发现比例(3.82%)明显低于同期非老年患者(11.52%)，差异有统计学意义。见表2。

7.病原学检测结果：老年患者病原学阳性率、涂阳率分别为50.87%和42.45%，均明显高于同期非老年患者(30.07%和25.41%)，差异均有统计学意义。见表2。老年患者病原学阳性率从2011年的48.84%上升至 2020年的62.50%，呈上升趋势(Z趋势=2.943，P=0.003)。见表3。

表2 2011—2020年北京结核病控制研究所老年患者与非老年患者特征比较

三、老年肺结核患者诊断延迟情况

1.就诊延迟：老年患者就诊延迟率为61.69%(388/629)，在年龄和发现方式两方面的分布差异均有统计学意义，其中75～79岁组、被动方式发现者就诊延迟率更高。见表4。629例老年患者就诊时间为27(5，68)d，其中发生就诊延迟者(388例)的就诊时间为55(30，108)d，未发生就诊延迟者(241例)的就诊时间为2(0，8)d。见表5。

2.确诊延迟：老年患者确诊延迟率为33.55%(211/629)，仅在病原学检测的分布方面差异有统计学意义，病原学阴性患者确诊延迟率更高。见表4。629例老年患者确诊时间为6(0，28)d，发生确诊延迟者(211例)的确诊时间为44(28，86)d，未发生确诊延迟者(418例)的确诊时间为1(0，6)d。见表5。

表4 不同特征老年肺结核患者就诊/确诊延迟率的比较

表5 发生延迟与未发生延迟老年患者就诊时间/确诊时间的比较

3.老年患者与非老年患者就诊/确诊延迟率、就诊/确诊时间比较：老年患者就诊延迟率(61.69%)明显高于同期非老年患者(45.19%)，差异有统计学意义(χ2=53.684，P<0.001)，确诊延迟率(33.55%)与同期非老年患者(29.89%)比较，差异无统计学意义(χ2=3.096，P=0.079)。老年患者就诊时间为27(5，68)d，明显高于同期非老年患者的11(1，38)d(U=-7.563，P<0.001)；确诊时间为6(0，28)d，与同期非老年患者的7(1，18)d比较，差异无统计学意义(U=-0.799，P=0.425)。见表2。

讨 论

无论是流行病学调查的患病情况，还是监测系统报告的新发情况，老年肺结核均呈逐渐增长趋势，越来越成为我国结核病的主要负担[1]。本研究也显示近10年北京结核病控制研究所老年肺结核患者构成比呈逐年上升趋势，提示老年肺结核预防刻不容缓。

一、老年患者性别、年龄分布及治疗分类情况

北京结核病控制研究所收治的老年肺结核患者男性多于女性，男∶女=1.65∶1，与北京市东城区报告老年肺结核性别比(1.60∶1)[3]基本一致，低于安徽省[4]和黑龙江省[5]。老年肺结核患者例数以60～64岁组最多，与浙江省[6]报告情况相似，不同于武汉市报告的以65～69岁年龄组最多[7]。老年患者复治比例(19.71%)明显高于同期非老年患者(8.09%)，也高于无锡市(15.21%)[8]和宁波市(13.5%)[9]报告的结果。提示在今后的工作中，应加强老年男性的结核病监测与宣传教育，特别是既往曾有结核病病史者。

二、老年患者的发现方式

2000年和2010年全国结核病流行病学抽样调查结果均显示，肺结核患者首诊选择非结核病定点医疗机构的比例分别为95.6%和93.1%[10]，非结核病定点医疗机构是肺结核患者发现的主要场所[11]。本研究也显示，老年肺结核患者以被动发现为主，特别是转诊，达64.71%，高于重庆市沙坪坝区报告的老年肺结核转诊比例(42.70%)[12]，而老年患者通过健康检查发现比例(3.82%)明显低于同期非老年患者(11.52%)。提示应加强老年肺结核的主动发现工作，特别是定期健康检查。

三、老年患者病原学阳性率及涂阳率

杨晓明等[13]报道，老年肺结核患者中菌阳(包括涂阳与培阳)比例高，更容易造成传播。姚晶等[14]对2014—2019年上海市静安区老年与非老年肺结核患者对比分析后发现，该区老年肺结核患者病原学阳性率(46.67%)及涂阳率(41.62%)均高于<60岁组患者。本研究也显示，无论是病原学阳性率(50.87%)还是涂阳率(42.45%)，老年患者均高于同期非老年患者，提示老年患者传染危险性更高。但既往也有部分研究显示老年患者涂阳率更低，如刘永莉等[15]报道，60例老年肺结核患者痰涂片和(或)培养的阳性率较中青年患者低。部分研究结果的不一致性，考虑与以下因素有关：(1)研究对象的整体构成差异：包括性别、年龄、发现方式、初复治的差异，肺部病变特点及严重程度的差异，有无合并症及合并症种类的差异，研究对象的文化程度、职业背景及经济状况的差异，有无就诊延误及延误时间长短的差异等；(2)获取呼吸道标本的渠道及痰标本质量的差异；(3)当地结核病的宣传、控制力度及实验室工作水平的差异；(4)研究对象样本量大小的差异等，均可能影响最终结果，导致结论不一致。另外，本研究还显示老年患者病原学阳性率2011—2020年呈上升趋势，特别是2018年全面推广GeneXpert技术后，病原学阳性率明显提高。但必须指出的是，由于2018年以前的病原学阳性不包含分子生物学检测，且仅培阳患者未强制诊断升级，故2018年之前的病原学阳性率是被低估的。2018—2020年北京结核病控制研究所老年患者病原学阳性率分别为63.10%、68.89%和62.50%，该数据与全球较多国家以实验室病原学诊断证据为基础的监测相比仍有差距[16]，应进一步加强实验室工作水平，提高痰标本质量，大力推广普及二代GeneXpert、Hain、支气管镜镜检、分子病理等诊断技术。

四、老年患者就诊延迟与确诊延迟情况

北京结核病控制研究所老年患者就诊延迟率(61.69%)明显高于同期非老年患者(45.19%)，与浙江省报告老年患者延迟率(61.60%)[6]一致，高于上海市金山区(42.75%)[17]、天津市(56.04%)[18]，低于新疆维吾尔自治区(77.42%)[19]。老年患者就诊时间中位数[27(5，68)d]也明显高于同期非老年患者[11(1，38)d]。说明老年患者就诊延迟情况较非老年患者更为严重，原因考虑为：老年人对疾病认知更为不足，年龄大、合并多种疾病导致行动或就医更为不便，恐惧、讳疾忌医或不愿麻烦亲属等精神心理负担更重，老年肺结核临床表现更加不典型，易被其他疾病掩盖而未能及时就诊，或因经济负担推迟就诊等。本研究还显示，发生就诊延迟者的就诊时间[55(30，108)d]是未发生就诊延迟者就诊时间[2(0，8)d]的27.5倍，发生确诊延迟者的确诊时间[44(28，86)d]是未发生确诊延迟者确诊时间[1(0，6)d]的44倍，提示缩短就诊延迟时间和确诊延迟时间对于减少总体就诊时间和确诊时间均有重要意义。

综上，与非老年患者相比，老年肺结核患者存在病原学阳性率高、复治比例高、就诊延迟率高、就诊时间间隔长、健康检查发现率低的特点。应加强老年肺结核患者的主动发现工作，特别是定期健康检查，大力推广实验室诊断新技术，进一步减少老年患者的发现和诊断延迟。

本研究的局限性：北京结核病控制研究所是北京市4家市级定点医疗机构之一，目前主要承担西城区全区及周边几个中心城区的部分结核病患者诊疗工作，故本研究结果并不能代表北京全市的特点，未来可在此基础上扩大研究对象，将北京全市老年患者的流行病学特征进行分析对比，得出更为详尽确切的结论。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：徐静：论文撰写、数据整理、统计学分析；罗萍：研究指导、论文修改；贺晓新：研究指导、论文修改。