肢体缺血预适应对择期TRI 患者桡动脉痉挛的影响研究

孙丽，孙党红，戴莉，姚燕，刘菲，孟洁

（江苏省苏北人民医院心血管内科，江苏 扬州）

0 引言

冠心病发病率逐年增高，且具有发病年轻化趋势，已成为危害人类生命健康的主要疾病之一，其最主要、最常用的诊断及治疗方法为介入治疗[1]。经桡动脉冠状动脉介入治疗（Transradial Coronary Intervention,TRI）是经皮冠状动脉介入治疗的首选和最常用途径。然而桡动脉在操作过程中的易痉挛倾向成为决定手术成败最重要的瓶颈之一，桡动脉痉挛（Radial Artery Spasm,RAS）可引起患肢疼痛、内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长，甚至无法顺利完成手术[2]。避免RAS 的重点在于预防[3]，近年来人们一直致力于采用各种途径解决RAS 的问题，据报道，术前应用镇静剂，术中经动脉鞘管注射血管扩张剂，应用亲水性材料均有一定疗效[4]。但是这些方法有的增加了患者的负担，有的使用药物不良反应较多[2]。肢体缺血预适应（Limb Ischemic Preconditioning,LIPC）是指肢体反复短暂的缺血发作，是一种强大的内源性保护机制，有研究证实其对多种组织器官有保护作用，包括：心、脑、肺、肝、肾、胃黏膜、肌肉、血管等[5]。TRI 时RAS 的发生机制与LIPC 的保护机制部分吻合，目前国内外尚未有LIPC 对RAS 的影响方面的相关研究，本研究旨在探讨对择期行TRI 的患者在术前24 h 行LIPC，是否能降低术中RAS 的发生率。

1 资料与方法

1.1 资料

选择2019 年5 月至2021 年4 月入住我院心内科择期行TRI 的冠心病患者为研究对象，纳入标准：①年龄20～90周岁；②首次行TRI；③术前艾伦（Allen）试验阳性；④患者病情平稳、意识清楚、无言语沟通障碍；⑤自愿参加本实验研究者。排除标准：①24 h 内应用过类似或阻断缺血预适应的药物(如尼可地尔、格列本脲等）；②穿刺所用手臂既往有外伤或有外周血管病者。剔除标准：①非桡动脉痉挛原因（如桡动脉解剖异常等）导致的桡动脉入径失败的冠脉介入操作；②不能耐受LIPC 者；③因反复穿刺、穿刺粗暴等穿刺技术因素导致的RAS 者。符合条件者共146 例，经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

将符合条件的研究对象根据随机数字表法分为实验组（73 例）和对照组（73 例）。对照组采用常规术前准备，实验组在对照组的基础上于术前24 h 进行LIPC，该操作均由经过培训合格的研究者干预实施，具体为：术侧上肢应用血压计袖带加压至200～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续5 min，然后松开完全恢复血流5 min，如是循环3 次[6]。两组患者TRI 的术者均为有5 年及以上介入经验的中级及以上职称医师，穿刺之前以1%利多卡因进行局部麻醉，应用6F的Cordis 穿刺套件，鞘管置入深度至少为总长的70%，置入成功后，沿动脉鞘管注入肝素40 U/kg。

1.2.2 评价方法

由不知情护士准确观察并记录患者术中情况。患者术中疼痛度采用数字评分法：0 代表无痛，1～3 轻度疼痛，4～6 中度疼痛，7～10 重度疼痛。患者出现轻中重度疼痛时均认为术中有痛感。RAS 判定标准：①患者前臂持续性疼痛；②手术操作过程中患者有痛感；③导丝或导管行走不畅或转动困难；④撤回导丝或导管时患者感到疼痛；⑤撤回导丝或导管时阻力较大。达到上述5 项中的2 项及以上或在术中行桡动脉造影，桡动脉管腔＜正常的70%均可判定为RAS[7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件分析资料，各变量指标、以均数± 标准差表示。各组间计量资料的比较采用独立样本t检验，前后比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较[,n(%)]

表1 两组患者基线资料比较[,n(%)]

2.2 两组患者术中情况比较

两组患者术中前臂持续性疼痛对比差异有统计学意义（P＜0.05），操作过程中患者有痛感、导丝或导管行走不畅或转动困难、撤回导丝或导管时患者感到疼痛、撤回导丝或导管时阻力较大两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者均未进行桡动脉造影，详见表2。

表2 两组患者术中情况比较（n）

2.3 两组患者桡动脉痉挛发生情况比较

两组患者术中均有桡动脉痉挛的发生，但于术前24 h 进行LIPC 的患者术中RAS 的发生几率明显下降，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者桡动脉痉挛例数比较[n(%)]

3 讨论

3.1 择期TRI 患者术中发生RAS 的原因

TRI 因其成功率高、安全有效、局部出血少、损伤小、迷走反射少、痛苦小、卧床时间短、恢复快、住院时间短、术后无体位限制、易于患者接受等优点，现已成为冠心病介入诊疗的主要途径[8]。但桡动脉为肌性动脉，内径比较小，血管壁弹性纤维较多，且血管壁肾上腺能受体以α1受体为主，对循环中儿茶酚胺极为敏感，同时桡动脉开口细小、扭曲、易激惹，导致在手术过程中或手术结束后极易出现桡动脉痉挛[9]。

3.2 LIPC 可减轻择期TRI 患者术中前臂持续性疼痛发生率

本研究结果显示，LIPC 可有效改善患者术中前臂持续性疼痛发生率。刘秀红等[10]研究显示，LIPC 可显著改善经桡动脉冠脉介入术患者的肢体肿胀与疼痛，与本研究结果一致。金歌等[6]研究也发现，LIPC 可显著减轻TRI 术后患者肢体掌腕肿胀及疼痛程度。原因可能是LIPC 可破坏血管的内皮功能，促进内皮衍生的血管活性物质（内源性NO 和内皮依赖性的舒血管物质）的产生，升高血管内皮生长因子浓度，增加前臂血流，促进内皮依赖性血管扩张[11]，从而改善其疼痛情况。

3.3 LIPC 可有效减少择期TRI 患者术中RAS 的发生率

本研究结果显示，术前24 h 进行LIPC 可显著降低TRI 术中RAS 的发生率。缺血预适应是一种强大的内源性保护机制[12]，心外组织如肾、小肠、肢体等的短暂缺血可减轻局部组织及器官对随后长时间的缺血损伤[13]。LIPC 因其简单、无创、可操作性强，现越来越受到临床关注，其对桡动脉穿刺保护作用的可能机制为：LIPC 可促进ATP 敏感性钾通道（KATP）开放，改善血管的内皮功能，生理状态下，细胞内ATP 浓度处在正常水平，KATP 可能不参与调控循环系统的基础张力，但LIPC 时ATP 浓度下降，激活KATP，增加钾离子外流，细胞膜出现超极化，抑制电压依赖性钙通道开放，细胞内游离钙浓度降低，从而一方面抑制血管平滑肌收缩，降低血管阻力；另一方面，预防或减轻细胞内钙超载，对细胞产生保护作用。

LIPC 实施成功的随机临床试验实施方法不尽相同，以上肢3 次缺血-再灌注操作（5 min/次）最为常见，缺血期使用血压计袖带施加压力至桡动脉搏动消失实现。同时，本研究也存在以下局限性：①只在术前24 h 进行LIPC，对术前48 h、72 h 的LIPC 效果还需继续观察；②只进行1 次LIPC，对多次LIPC 的效果还需继续观察。

综上所述，在TRI 术前24 h 进行LIPC 可显著降低术中RAS 的发生率，提高手术的成功率，且其简单、无创、在临床中更易实现、无副作用，期待成为预防RAS 的有效方式。