RBRVS 下的医疗联合体绩效评价研究

黎海东，赵志雄，韦菊临

（1.柳城县人民医院，广西 柳城；2.柳州市人民医院，广西 柳州）

0 引言

自WHO 在2000 年报告中提出“卫生系统绩效”的概念后，各医疗机构开展了不同程度的绩效管理及评价的工作。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出要在全国试点建设包括城市的医疗集团、县域组建医疗联合共同体以及专科联盟和远程医疗的四种医联体模式[1]。进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序是我国医改的方向[2]。根据以上所述，在构建新型城市医疗卫生服务体系的过程中，提高基层医疗卫生服务机构的服务水平，使他们在基本医疗服务方面承担更多的责任，是今后我国医疗卫生服务体系建设面临的关键问题[3]。

1 RBRVS 评价系统

资源耗用相对价值表（Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS）由美国哈佛大学萧庆伦教授等人提出，1992年经美国国会通过后，成为Medicare 医师费用支付的依据。

1.1 资源耗用相对值表（RBRVS）的由来

90 年代美国医师费的制定，主要依据量由民间保险蓝盾公司（Blue Shield Plans）所提出的经常性、经验性及合理性法（Usual,Customary,and Reasonable,UCR）来支付医师报酬[4]。1965 年老年医疗保险（Medicare）实施后，是依据经常性、流行性及合理性（Customary,Prevailing and Reasonable,CPR）来支付医师费用。两者在支付制度设计上十分类似，但在制度施行上衍生出一系列问题，促使美国加州政府进行相对值的研究，以求解决上述问题[5]。

1.2 RBRVS 的评价原则

通过比较医生服务中所需的技术、时间、风险程度、消耗的资源与成本、结果质量等来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗服务项目的医师劳务费。根据工作岗位和工作性质的不同划分为医师、护理、技师3个不同的系统进行测算[6-7]。引入科室“可控成本”概念，让科室或病区对完全自主使用可控成本，加大成本管控力度[8]。最后根据科室特点设计相应的绩效工资分配模型，原则如下。

（1）药品、材料、输血费不列入核算项目。

（2）必须是亲自操作的项目。

（3）技术、责任、风险高的绩效点数高。

（4）以判读、指导辅助为主的项目，绩效点数低。

（5）操作时间多的绩效点数高。

2 绩效方案具体做法

以柳城县人民医院的绩效点数为基础，以2019 年4～6月为测算基期；结算方式采用发生制模式；实行医、护、技独立核算，各核算单元实行“院科二级分配制度”，在绩效考核过程中融入医疗质量及医联体考核指标。

2.1 医生工作量计算方式

医师奖金公式：门诊医师判读费+住院医师判读费+门诊医师执行费+住院医师执行费+CMI 值×当月出院人数×A-不计价耗材成本×0.5-其他成本×0.5-医师人事成本。判读费是指医师申请检查、化验并确诊病情所得绩效。执行费是指亲自执行的各项检查、治疗、手术、诊疗等所得绩效。CMI是指依据个体特征、病情复杂程度、治疗方式和医疗费用，运用信息理论计算测量，所得的病例组合指数。奖金计算方式中不计价耗材成本、其他成本是科医师和护士各承担一半。

2.2 护士工作量计算方式

因工作内容差异，护士奖金公式分为两种方式。

病区护理奖金：门诊护理费+住院护理费+门诊护理治疗费+住院护理治疗费+（当月入院人次×3+当月出院人次×3+当月床日总数）× 护理时数+（可计价材料收入-可计价材料成本）×0.05-不计价耗材成本×0.5-其他成本×0.5-护理人事成本。

非病区护理奖金：（手术、检查、治疗收入）×%+（可计价耗材收入-可计价耗材成本）×0.05+一级手术台次合计×A+二级手术台次合计×B+三级手术台次合计×C+四级手术台次合计×D-不计价耗材成本×%-其他成本合计×%-护理人事成本。

护理费是指等级护理、专项护理所得绩效。护理治疗费是指护理直接或协助执行操作各项检查、治疗、手术、诊查等。入院人数、出院人数是指病人入住病区和出院，以及科室之间病人转出、转入的人次数。护理时数是指不能收费的护理工作量，根据病区护理繁重度、护理风险等工作进行的量化分类，分别给予不同护理时数。手术等级依据国家卫计委公告的版本制定。

2.3 医技工作量计算方式

医技科室按照工作内容、性质及使用仪器设备不同，其奖金计算公式不同，具体分述如下：（1）门诊判读费+门诊执行费+住院判读费+住院执行费-不计价耗材成本合计-其他成本-人事成本。（2）平台科室：（门诊收入+住院收入-耗材成本-其他成本）×A%+工作指标（KPI）×件数单价-人事成本。KPI：科室关键工作量指标，例如：订定一个基本量，超过基本量后给予提奖。

3 实施成效分析

新的绩效方案实施是以2019 年4～6 月为测算的基期，整体业务收入呈现增长趋势，且收入结构也发生了变化；在医院服务量的指标方面，门诊人次、住院人次、床日数均呈现增长；在成本控制方面，物资领用成本增长比低于总收入增长，不计价耗材领用显著降低，详细分析如下所述。

3.1 医院总体效益分析

实施新型的绩效奖金方案经过3 个月的运行之后，已初见成效。医院的整体收入较实施前的同期月均增加40 万，增长率为3%；同时绩效实施前后收入结构有所优化，药品收入同比月均下降35 万，药占比由22.1%下降至18.8%，耗材占比同期基本持平，手术费占业务收入月均增加22 万，增长率为25%，同比医疗收入占比由5.2% 提升到6.7%，治疗费基本持平，特殊检查、中草药类收入增长率90%左右。唯有床位收入与诊查收入有下降情形，分析其原因在于2020 的新冠疫情，我院门诊就医人口数减少，加上医院减少大处方、大检查的效果体现，往后加以追踪改进，见表1。

表1 绩效奖金制度改革前后医院总体效益分析比较

3.2 服务量指标分析

从表2 看出，手术总台数增加499 台，差异率高达21%，四级手术的增长率高达56%，表示新型的绩效奖金方案在体现风险高、技术含量上被医生们认同。但由于地区条件限制原因，虽然四级手术差异率最大，数量并未有明显的增长，这是我院下阶段努力的方向。

表2 绩效奖金制度改革前后手术量差异比较

3.3 运营成本方面分析

从表3 得知，医院总体收入成长3%，物资领用成本减少5%，减少的幅度大于业务收入，表示新方案有效的控制住成本。新型绩效奖金方案在绩效奖金中直接百分百扣除不计价耗材成本，增强了临床控制成本的意识。

表3 物资成本分析表

4 体会与建议

医联体人事制度和绩效分配制度是主要推动医联体体系的两大支柱，具体建议如下。

4.1 建立科学的用人计划系统

通过医院的实时数据监管，了解医联体所属医院的运营情况，医院人均服务产值、劳动生产率、医护实际照顾病人比等，便于牵头医院在统一绩效劳动基础上，客观评估各属医院实际用人情况，科学合理的建立未来用人计划。

4.2 医院人力成本的科学监管

除了上述用人计划外，更加应该要体现医生、护士、医技人员的风险、劳务强度、技术难度、时间消耗等；临床科室的综合评价体系建立，不单单考虑科室收入，更需考虑科室的含金量，包括科研、教学、临床疾病的疾病严重度等，通过科学综合以上评价体系建立的以RBRVS 为基准的绩效奖金点值体系，做到同一基准，同一评价，从而建立科学的医院人力绩效激励机制。

4.3 医联体内机构价值的评定

医联体内部各机构，有主体牵头医院，有侧重公卫卫生服务的社区服务中心，有侧重医疗服务的社区服务中心，有公卫和医疗兼顾的社区服务中心，对于这些内部机构需要进行机构价值系数的评定，才能为绩效分配提供参考。