快速康复外科理念在膀胱癌患者围手术期护理中的应用价值

王 歌， 焦月新， 曹子慧， 阳照宇， 李小蕊

(深圳市人民医院 泌尿外科，广东 深圳，518020)

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，患者以反复发作的无痛性肉眼血尿伴尿频、尿急和尿痛为常见临床症状，严重者可因出血量过多导致休克[1]。目前临床治疗浸润性膀胱癌的常用手段以膀胱根治性切除并尿道改流为主，但该术式操作复杂且手术范围大，患者术后往往恢复缓慢，且并发症发生率高[2]。因此，采取科学的围手术期护理措施以促进患者恢复，减少术后并发症有着重要意义。快速康复外科(ERAS)理念最早于21世纪初由丹麦学者提出，其重点在于强调基于循证证据开展围手术期干预，以降低患者应激反应，尽可能避免术后并发症，促进术后康复[3]。本研究将这一理念应用于40例膀胱癌患者的围手术期护理中，并就其对患者术后恢复、并发症发生情况和疼痛变化的影响进行了分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将深圳市人民医院2018年6月至2020年6月收治的80例膀胱癌患者纳入本研究。纳入标准：① 经泌尿系统相关检查与膀胱镜检联合活检明确膀胱癌诊断；② 符合膀胱癌根治性手术适应证；③ Karnofsky百分法功能评分[4](KPS)70分及以上。排除标准：① 合并其他器官恶性肿瘤，或膀胱癌存在远处转移；② 合并心、肾、脑等脏器严重病变；③ 合并消化系统病变；④ 既往有泌尿系手术史。采用简单随机抽样法将患者分入对照组和观察组，各40例。两组间年龄、性别、体质指数(BMI)和TNM分期比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 根治性手术 两组患者均行膀胱癌根治性手术全膀胱切除术，手术均由相同的医师完成。

1.2.2 常规护理 对照组患者采取常规围手术期护理。① 术前：开展手术宣教和肠道准备，术前当晚进流食，术前禁食12 h和禁水4 h。② 术中：予以常规外科护理。③ 术后：行常规并发症预防护理，嘱患者取半卧位或侧卧位6 h，术后1 d行床上翻身，术后2 d可逐渐下床活动；待肛门排气后进水和流食，逐渐过渡至普食；术后导尿管使用0.9%氯化钠溶液持续冲洗，导尿管于术后3～5 d拔出；术后常规镇痛，必要时给予口服止痛药物。

1.2.3 ERAS护理 观察组患者采取基于ERAS理念的围手术期护理。

1.2.3.1 术前护理 ① 健康教育：详细讲解ERAS理念，并介绍手术方案、体位选择、麻醉方法和注意事项等。介绍术后并发症的预防方式，并教会患者掌握膀胱痉挛等并发症的预防和应对方法。② 肠道准备：术前禁食6 h和禁水2 h，术前2～3 h给予50 g/L葡萄糖溶液口服400 mL，并行机械性肠道准备。③ 造口准备：协助医师探索患者最佳造口位置，向患者介绍腹壁造口的必要性和造口袋的更换方法。

1.2.3.2 术中护理 ① 体温维持：术中维持手术室温度约29 ℃，非手术区域予棉被覆盖，静脉输注的液体加温至37 ℃，确保患者体温恒定。② 液体输入限制：限制术中静脉输液量在3.0～3.5 L范围内，尽量减少氯化钠溶液的静脉输注。

1.2.3.3 术后护理 ① 鼓励早期活动：鼓励患者早期活动，术后2 h即协助患者按摩四肢，术后2～6 h嘱患者每间隔1小时变换体位，术后1 d起开始床旁活动，术后2 d即可在病房或走廊内活动。② 早期进食：术后4 h若未见胃肠道不适，即给予200 mL葡萄糖溶液口服，术后6 h开始进流食，术后1 d过渡至半流食和普食，其间鼓励患者多饮水，每日饮水量为2～3 L。③ 导尿管管理：术后当天取消膀胱冲洗，术后1～2 d即拔出导尿管；④ 新膀胱功能训练：术后待患者可自由活动时，协助其进行盆底肌肉收缩、排尿反射和代偿性排尿训练，每日1次，每次20～30 min，嘱患者出院后持续进行新膀胱功能训练。⑤ 术后镇痛：给予持续自控静脉镇痛，由患者自行按照疼痛情况决定镇痛药物用量，若膀胱痉挛或疼痛剧烈，给予镇痛剂肌内注射。

1.3 观察指标

1.3.1 手术和术后恢复指标 比较两组患者的手术总时间和出血量，以及术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间和住院时间。

1.3.2 术后并发症发生率 比较两组患者的术后肠梗阻和肾盂肾炎等并发症发生情况。

1.3.3 围手术期视觉模拟疼痛评分(VAS)变化 分别于术前1 h，以及术后2 h、6 h、12 h和24 h，采用VAS评分评价两组患者的疼痛程度，VAS总分为 0～10分，得分越高则疼痛越明显[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术和术后恢复情况

观察组的手术总时间、出血量、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间和住院时间均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组手术和术后恢复情况比较

2.2 术后并发症

观察组的术后并发症发生率为5.00%(2/40)，低于对照组的20.00%(8/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较

2.3 VAS评分变化

两组术后2 h、6 h和12 h的 VAS评分均较同组术前显著升高(P值均<0.05)，观察组的术后2 h、6 h、12 h和24 h VAS评分均显著低于同期对照组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组VAS评分变化比较分)

3 讨论

自ERAS理念应用于临床以来，基于ERAS理念的围手术期护理已在妇产科、胃肠外科、肝胆外科和心胸外科得到了广泛应用，但泌尿外科应用该理念的报道相对较少[6]。近年来，临床愈发重视ERAS理念在泌尿外科的应用，臧煜等[7]研究结果显示，基于ERAS理念开展肾部分切除术患者的术前、术中和术后全程护理，有助于缩短患者住院时间,降低医疗成本，并改善护患关系。

基于既往研究报道，本研究基于ERAS理念开展膀胱癌患者根治性手术护理，结果显示，观察组的手术总时间、出血量、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间和术后住院时间均显著低于对照组(P值均<0.05)，该结果一方面表明观察组术中操作难度和手术创伤均显著下降；另一方面也提示观察组患者有着更快的术后恢复速度。王蒙等[8]指出，肠道准备对手术患者并无益处，且可能导致肠道功能恢复缓慢，甚至引发吻合口瘘和电解质紊乱等并发症。故本研究针对观察组患者采取取消机械性肠道准备环节的策略，对于保证肠道固有屏障的防御功能和维持患者营养状态有着积极意义[9]。这一策略的应用，使得观察组患者的术后首次排气时间和首次排便时间均缩短，而更早地排气和排便也为患者早期下床活动和早期进食奠定了坚实的基础。

围手术期应激反应也是影响患者术后恢复的重要原因[10]，故本研究采取术前详细宣教、术中保温和术后镇痛等多种基于ERAS理念的护理策略，使观察组患者围手术期应激反应得到有效控制。而应激反应的控制，也有助于降低出血量，进而避免因出血量过大所致术野不清和操作困难，从而达到缩短手术总时间的目的。同时，手术总时间的缩短意味着创伤的控制，有利于进一步降低应激反应，形成良性循环，促进患者术后恢复。得益于更低的围手术期应激和更快的术后恢复速度，观察组的并发症发生率仅为5.00%，较对照组的20.00%显著下降(P<0.05)，与陈洁[11]的研究结果一致，印证了ERAS理念在降低患者术后并发症方面的积极作用。此外，基于程茹等[12]关于ERAS的观点，本研究采取控制液体输入、术后早期进食和活动，以及静脉自控镇痛等护理策略，不仅使观察组术后疼痛较对照组显著减轻(P<0.05)，且使其术后24 h疼痛评分恢复至术前水平，说明该护理方案对于减轻患者疼痛和提高术后恢复舒适度也具有积极意义。

综上所述，与常规护理相比，基于ERAS理念开展围手术期护理能缩短膀胱癌患者手术总时间、减少出血量、促进术后恢复和降低疼痛严重程度，并能降低并发症发生率，值得推广应用。