肿瘤患者化疗中应用植入式静脉输液港的临床效果

雷海云， 钱亚萍， 李淑颖， 王忠贤

(中国人民解放军联勤保障部队第903医院 血液肿瘤科，浙江 杭州，310013)

植入式静脉输液港(IVPA)是一种长期静脉输液装置，可在患者体内完全置入，又称为植入式中央静脉导管系统，需由医师在局部麻醉下进行操作，通常经颈内静脉或锁骨下静脉在心房和上腔静脉交界处置入导管，适用于长期静脉输液患者[1]。肿瘤患者临床治疗过程中常采用多种药物综合化疗，故需要反复穿刺血管，可能引发药物渗漏、机械性静脉炎和局部感染等情况，给患者带来沉重的心理负担，并给临床护理带来诸多困难[2]。有研究[3]证实，IVPA能减轻静脉输液给患者带来的痛苦，使患者在化疗期间行动自如，从而提升患者生活质量。本研究比较肿瘤患者化疗中应用IVPA与经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)的临床效果，探讨IVPA的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月至2019年6月于中国人民解放军联勤保障部队第903医院行化疗的135例肿瘤患者为研究对象。本研究经医学伦理委员会批准，患者均知情同意。纳入标准：① 经病理检查确诊为恶性肿瘤；② 能够耐受化疗；③ 具有良好的依从性；④ 预计生存期≥1年。排除标准：① 合并免疫系统性疾病；② 合并严重心脑血管疾病；③ 中途退出。纳入对象依据输液方法分为IVPA组(n=45)和PICC组(n=90)。两组间一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PICC置管 PICC组患者采用单腔导管(美国BARD公司，型号：7655405)进行置管。患者取平卧位，头偏向对侧，穿刺点设定在肱静脉或肘上贵要静脉，穿刺成功后沿导丝送入插管鞘。向上腔静脉中下1/3部分置入导管末端，X线射片检查以明确导管置入位置。定期先脉冲，后用3～5 mL肝素钠溶液(常州千红生化制药股份有限公司,100 U/mL)正压封管，每周1次。

1.2.2 IVPA置管 IVPA组患者进行IVPA置管，具体内容如下。

1.2.2.1 置管前干预 置管前对患者进行健康教育，将疾病和置管相关知识详细讲解给患者，使其能够高效配合。积极疏导患者不良心理，使其保持愉悦心情。采用巴德VPA(美国BARD公司，型号：0605850)进行置管，患者取去枕平卧，头偏向左侧，在右颈前区放置常规消毒铺巾。

1.2.2.2 置管中干预 患者行局部麻醉，然后在B超引导下行颈内静脉穿刺，置入可剥离鞘和引导导丝，在X线透视下确定导丝位置，导丝末端分布在上腔静脉下段和右心房邻近处，测量计划入管长度并记录。在右侧锁骨下1.5 cm处切开皮肤，钝性分离皮下组织，分离出皮瓣。剪管连接输液港底座备用，此过程需严格依据测量长度。置入隧道针，引出连接好的管道，向颈内静脉置入经剥离鞘管，撤出剥离鞘，调整底座和管道位置。对输液港进行穿刺，回抽见静脉血说明管道通畅，X线透视下确定输液港和连接管位置。

1.2.2.3 置管后干预 置管后，缝合锁骨下输液港切口处肌肉层，在皮肤上经颈内静脉和皮肤穿刺口涂抹0.05 mL组织胶水(德国贝朗，0.5 mL/支)，然后用纱布覆盖，术后不拆线。

1.3 观察指标

1.3.1 一次置管成功率 分别计算两组患者的一次置管成功率，一次性置管成功率=一次置管成功的例数/总例数×100%

1.3.2 管路维护操作和导管留置时间 记录并比较两组管路维护操作时间和导管留置时间。

1.3.3 生活质量 化疗9个月后依据卡氏(Karnfsky)评分[4]比较两组患者的生活质量，总分0～100分，表示低～高。

1.3.4 导管相关并发症 记录并比较两组患者导管渗漏、导管堵塞、导管尖端移位和导管相关性感染情况

1.3.5 深静脉置管穿刺相关并发症 记录并比较两组患者的穿刺点感染、渗液、皮疹、静脉血栓和静脉炎情况[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一次置管成功率比较

IVPA组的一次置管成功率为95.56%(43/45)，高于PICC组的80.00%(72/90)，差异有统计学意义(t=5.752，P=0.017)。

2.2 两组管路维护操作时间、导管留置时间和生活质量比较

IVPA组的管路维护操作时间短于PICC组；导管留置时间长于PICC组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。化疗9个月后，IVPA组Karnfsky评分高于PICC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组管路维护操作时间、导管留置时间

2.3 两组导管相关并发症发生情况比较

IVPA组的导管相关并发症总发生率为4.44%(2/45)，低于PICC组的17.78%(16/90)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组导管相关并发症发生情况比较

2.3 两组深静脉置管穿刺相关并发症发生情况比较

IVPA组的深静脉置管穿刺相关并发症总发生率为2.22%(1/45)，低于PICC组的26.67%(24/90)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组深静脉置管穿刺相关并发症发生情况比较

3 讨论

肿瘤治疗手段包括手术、放疗和化疗，手术和放疗仅针对局部肿瘤进行切除或照射处理，使病情得到控制。但对于已经转移或浸润到其他部位的肿瘤，应加入系统性治疗，即需要对全身肿瘤细胞进行化疗。化疗主要是通过口服和静脉给予化疗药物进行治疗，使化疗药物进入体内，随血管到达全身各个脏器。对于血液中存在的癌细胞或转移到其他脏器的癌组织，均有一定杀灭作用，但存在一定毒性，可能会对正常组织造成影响，甚至导致不良反应。化疗置管指静脉置管，对手臂静脉进行穿刺之后，将导管插入，其可以防止化学药物和静脉直接接触，减轻刺激。

有研究[6-7]证实，在肿瘤化疗患者中应用 IVPA 能随时建立静脉通路，减少并发症的发生。本研究结果显示，IVPA组的管路维护操作时间和导管留置时间均优于PICC组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；IVPA组的Karnfsky评分高于PICC组，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能为一次置入的 IVPA 可为患者提供长期(8～10年)的静脉输液治疗，且不影响其正常活动。IVPA在国内外已有多年的应用经验，其可杜绝外周静脉输注化疗药物引起的静脉炎等严重并发症[8]。钟美霞等[9]和许益琳等[10]均指出，导管材质和护士操作均能对穿刺点感染造成直接影响。同时，PICC导管维护也可能是穿刺点感染的主要诱发因素。本研究结果显示，IVPA组的一次置管成功率高于PICC组，差异有统计学意义(P<0.05)；IVPA组的导管相关并发症发生率和深静脉置管穿刺相关并发症发生率均低于PICC组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。可能原因为护士对PICC进行维护的过程中需要对患者的臂围进行测量，将原贴膜移除，将固定翼取下，以及对体外遗留的管路进行消毒，而对 IVPA 进行维护的过程中则具有较少的操作步骤[11-12]。

综上所述，肿瘤患者化疗中应用IVPA的管路维护操作时间、导管留置时间、生活质量、一次置管成功情况、导管相关并发症发生率和深静脉置管穿刺相关并发症发生率均优于PICC，值得临床推广。