关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗青少年髌骨半脱位的临床体会

马 亮，蔡余力，阎 伟，谢文鹏，骆 帝，张文强，刘 帅，李 刚

(1.山东中医药大学附属医院骨科，山东 济南，250012；2.山东省药学科学院；3.山东省千佛山医院骨科)

髌骨半脱位是临床常见的运动损伤疾病，以青少年女性多见[1]。髌骨半脱位时，髌骨常脱出股骨滑车，骑跨于股骨外髁的前外侧，导致髌骨的外倾、髌股关节轨迹不良[2]。其发病机制目前尚未完全明确，多认为与先天性因素有关，如过大的Q角、髌骨内外侧支持带紧张度及髌骨形态异常等。发病时常伴有外伤史，可出现膝关节肿胀、疼痛、活动受限，严重影响患者的生长发育与生活质量[3]。关节镜下髌骨外侧支持带松解术可有效平衡内外侧支持带张力，纠正髌股关节不良的对合，改善轨迹，缓解临床症状，具有良好的临床疗效。本研究回顾分析2018年3月至2020年3月我们采用关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗的33例患者的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组33例患者中男4例，女29例；12～25岁，平均(16.3±2.1)岁；病程0.5～6个月，平均(2.2±0.4)个月。患者术前均存在髌股轨迹不良，伴有不同程度的膝关节疼痛与功能障碍。纳入标准：(1)初次髌骨半脱位或髌股轨迹不良；(2)患者有手术意愿，并签署知情同意书。排除标准：(1)复发或习惯性髌骨脱位；(2)胫骨结节股骨滑车沟>20 mm；(3)滑车发育不良Dejour分型[4]中B、D型。

1.2 手术方法 术前行双膝正侧位片、屈膝20度CT检查。患者取仰卧位，绑止血带术中备用，椎管内麻醉，常规消毒铺无菌巾。关节镜手术：取膝前外入路，置入关节镜后，清理关节内积血，探查髌骨及股骨外侧髁软骨损伤情况，同时探查半月板、前后交叉韧带与游离软骨碎片，予以相应处理。于髌骨外上方建立入路，关节镜探查髌骨外移程度及屈伸膝时髌股轨迹。术中多见髌骨外移超出股骨外侧髁，髌股外侧关节间隙狭窄、髌股内侧关节间隙较宽，可见轻度关节软骨损伤。内外侧推挤髌骨时，可探及髌骨外侧支持带增厚挛缩、张力增大，内侧髌骨支持带松弛。镜下用离子钩刀由浅入深逐层切开外侧增厚的滑膜、髌骨外侧支持带、外侧髌股韧带等结构，至外侧髌股关节间隙张开，髌骨回纳，外缘与股骨髁外缘平齐，助手反复推挤髌骨，探查见髌骨内外侧张力平衡，髌股轨迹恢复时结束松解。被动屈伸患膝，活动范围为0°～130°，膝关节活动度、髌股轨迹满意后关闭切口。

1.3 术后处理 术后于髌骨外侧放置一完整绑带卷，限制髌骨的外移，并保持外侧组织的张力，1周后去除。患膝予以冰敷、止痛等对症处理，术后第1天床上进行股四头肌锻炼、直腿抬高锻炼，支具保护下行走。1周后可锻炼膝关节屈曲至90度。

1.4 疗效评估 分别于术前及术后1、3、12个月进行Lysholm评分[5]：从跛行、疼痛、支撑、交锁、爬楼、下蹲、肿胀、不稳定8个方面评估膝关节功能，满分100分，分数越高代表膝关节功能越好。比较手术前后Q角的变化，Q角又称髌股角，为髌骨中点至胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交的角。Q角越大，使髌骨外移分力越大，可直接影响髌股关节的排列。分别于术前及术后1、3、12个月采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评价膝关节疼痛程度，并记录膝关节活动度。

2 结 果

33例手术均顺利完成，手术时间15～35 min，平均(25.3±6.4)min；术中出血30～85 mL，平均(54.4±14.3)mL。术中1例患者行半月板成形术、5例行游离软骨取出术、4例予以滑膜清理。无手术导致的死亡病例，未发生血管损伤、神经损伤及感染等严重并发症。2例患者出现复发半脱位，予以石膏外固定。术后患者均获得随访，随访12～18个月，平均(15.5±1.9)个月。脱位得到有效纠正，疼痛消失，膝关节功能明显改善，见图1。与术前相比，术后Lysholm评分明显提升、VAS评分显著降低，Q角减小，见表1。膝关节活动度明显增加，伸直由术前5度增至术后2度，屈曲伸直由术前109度增至121度，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 术前及术后1、3、12个月Lysholm与VAS评分

图1 左图为术前镜下髌股外侧间室高压图像，右图为松解术后关节间隙张开图像

3 讨 论

3.1 髌骨半脱位的手术方式 髌骨半脱位的发病原因复杂，与高位髌骨、外侧支持带挛缩、过大的Q角、股骨滑车异常发育及股四头肌张力异常等多种因素密切相关[6-7]。这些因素可使髌股关节的排列出现异常，导致髌骨运行轨迹不良，从而引起髌骨半脱位，症状多表现为膝关节疼痛、髌股关节紊乱、髌骨外侧高压综合征。对于髌骨半脱位，手术方式的选择取决于病因、发病机制、解剖特点等。对于髌骨及股骨滑车发育正常的患者，膝关节镜下的髌骨内侧支持带重建或外侧支持带松解等针对软组织的手术可有效治疗半脱位；对于复发性髌骨脱位，此术式难以取得良好的临床疗效。Mitrogiannis等[6]认为，股骨滑车的先天发育异常是复发性髌骨脱位最重要的致病因素，股骨滑车的变浅使髌骨处于不稳定状态。此类患者多需要通过股骨远端的旋转截骨、股四头肌再排列等矫形手术调整对线才能取得良好疗效。此外，过大的Q角、高位髌骨也是髌骨不稳定的重要原因，有时需要联合胫骨结节移位[8]才能获得良好疗效。本研究中，对于无股骨滑车发育异常、初次髌骨半脱位的青少年患者，采用关节镜下髌骨外侧支持带松解术进行治疗，疗效满意。

3.2 髌骨外侧支持带松解术的作用及价值 髌骨外侧支持带松解术的作用是松解挛缩紧张的外侧结构，通过软组织松解使髌骨内外侧张力平衡，恢复髌股关节良好的对合关系，避免髌股高压使关节软骨磨损退变[9]。紧张的外侧支持带牵拉髌骨在股骨滑车内滑动时向外侧倾斜是髌骨半脱位重要的致病因素，同时外侧支持带的紧张使髌股关节外侧间室处于高压状态，导致了髌骨及股骨滑车的外侧软骨面过度磨损。针对致病因素与发病机理，髌骨外侧支持带松解术在临床上得到广泛应用，并取得良好效果。有学者报道[10-11]，95%的病例髌股关节轨迹不良经过此术式治疗后得到有效矫正，表明髌骨外侧支持带的松解可有效纠正髌骨外倾，改善髌股轨迹，降低髌股关节外侧间室的压力负荷，缓解髌股关节疼痛，改善膝关节的活动功能。

3.3 内侧髌股韧带重建的适应证选择 内侧髌股韧带是限制髌骨向外脱位的主要稳定结构，其提供的限制力量为总限制力的53%～60%[3-4]。研究发现[12]，在急性髌骨脱位病例中，内侧髌股韧带几乎均有不同程度的损伤。文献报道[13]，对于急性外伤导致的内侧结构严重损伤或断裂患者，内侧髌股韧带重建可有效限制髌骨向外脱位。但此术式具有创伤较大、技术难度大、损伤骨骺等缺点，内侧结构相对稳定的初次半脱位青少年患者应慎重选择。

3.4 镜下髌骨外侧支持带松解的优势与局限性 本研究经过12～18个月的随访，31例(94%)患者术后未再发生髌骨脱位或不稳，表明对于大多数青少年患者，关节镜下髌骨外侧支持带松解术可有效恢复其髌股轨迹、髌骨的稳定性，减少髌股关节软骨损伤及相关并发症，临床疗效良好。我们暂时无法明确更长时间的远期疗效，但考虑此术式不损伤骨骺，手术创伤小，操作简便，术后康复快，且对将来的二次手术无明显干扰，即使作为过渡治疗方法也具有一定意义。因此，我们建议可在初次半脱位的青少年患者中应用此术式。

本研究存在病例数较少，随访时间短，未探索此术式治疗习惯性与复发性髌骨脱位的疗效等局限性，需要进一步研究明确。

综上所述，关节镜下髌骨外侧支持带松解术可有效平衡内外侧软组织张力,改善髌股轨迹，缓解临床症状，对初次青少年髌骨半脱位患者具有良好的近期临床疗效。