经腋乳入路与胸乳入路行腔镜甲状腺癌切除术的比较研究

吴安健，金露佳，吴安芹，董光龙，苗 欣，李永柏，吴佩鑫，张振兴，孙国慧，曹 李

(1.解放军总医院第一医学中心普通外科，北京，100853；2.贵阳中医学院第二附属医院妇产科；3.贵州省人民医院普通外科；4.96722部队卫生队)

近年腔镜甲状腺手术已逐渐成为临床常用术式，具有术后颈部无疤痕的优点，可最大限度满足患者需求，受到广大患者的欢迎。经胸乳入路是其最常用的入路方式，主要因观察方位理想、操作简单，比较适于初学者[1]。日本学者对人体1 034个解剖区域进行统计[2]，发现瘢痕疙瘩好发于身体运动机械力作用的部位，其中最常见的解剖部位为胸前(47.2%)，这也是胸乳入路的主要不足。腋乳入路是由Shimazu等[3]于2003年首次提出，手术切口位于腋下隐蔽处及乳晕处，不易形成疤痕或形成的疤痕不明显，这是其主要优势。本研究对比分析两种入路的临床疗效，以探讨经腋乳入路在手术时间、手术出血量、并发症等方面的优势。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月1日至2020年1月1日行腔镜甲状腺癌切除术患者的临床资料，经腋乳入路与胸乳入路各40例，患者均行单侧甲状腺叶切除+峡部+中央区淋巴结清扫术。纳入标准：超声引导下细针穿刺抽吸活检确诊为单侧叶甲状腺乳头状癌；18～45岁；肿瘤直径≤2 cm；无转移淋巴结融合固定,无上纵隔与对侧淋巴结转移；个人美容愿望强烈。排除标准：术前怀疑远处转移；甲状腺癌术后复发；颈部手术史；合并桥本甲状炎、甲亢等其他甲状腺疾病；合并严重心肺功能障碍。患者对手术方案均知情并签署手术知情同意书，此研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 气管插管全麻后患者取仰卧位，颈部稍垫高，患侧上肢外展。分别于患侧腋前线腋窝处、乳晕做小切口穿刺Trocar作为操作孔，两操作孔之间适当位置穿刺Trocar作为观察孔(图1)，建立CO2气腔，压力维持在6～8 mmHg。调整体位并向对侧适当倾斜，电凝钩或超声刀指向颈部，切勿朝向腋窝，寻找胸大肌筋膜，于筋膜表面向颈部游离皮瓣，至看到胸锁乳突肌后缘(图2)。游离肩胛舌骨肌上腹，提起胸骨甲状肌，识别颈内静脉，于胸骨甲状肌外缘与颈内静脉之间切开后进入甲状腺前间隙(图3)，沿甲状腺表面向内侧及上下方扩大该间隙，下至胸骨切迹，上达上极，内至近峡部，将拉钩置入此间隙内，至此建腔完成。暴露甲状腺，用超声刀慢档切断甲状腺上极血管(图4)，显露喉返神经并进行术中神经监测，以防止损伤(图5)。离断下极血管，保留甲状旁腺并切除甲状腺患侧腺叶及峡部(图6)。标本袋取出标本送病理检查，常规清扫患侧Ⅵ区淋巴结。置入负压引流管1根，缝合切口。

图1 腋乳入路置孔位置 图2 沿胸大肌表面游离皮瓣至胸锁乳突肌后缘

图3 于胸骨甲状肌外缘与颈内静脉之间进入甲状腺前 图4 离断甲状腺上极血管间隙

图5 显露喉返神经并进行神经监测 图6 切除甲状腺患侧腺叶及峡部

2 结 果

2.1 术前一般资料的比较 两组患者性别、年龄、侧别、BMI及肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 围手术期相关指标的比较 腋乳入路组手术时间、术中出血量、术后总引流量少于胸乳入路组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组清除淋巴结数量、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标的比较

2.3 并发症的比较 腋乳入路组发生2例甲状旁腺误切，1例皮下积液，并发症发生率7.5%。胸乳入路组并发症发生率为12.5%，其中误切甲状旁腺3例，皮下积液2例。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.139,P=0.709)。甲状旁腺误切患者出现的低血钙在补充钙剂后逐渐恢复。皮下积液患者积液量较少，自行恢复。两组术中均使用神经监测技术，未发生神经损伤(饮水呛咳或声音嘶哑)。术后随访1年，两组均无局部复发、淋巴结转移及远处转移。

3 讨 论

甲状腺癌的治疗以外科手术为主，但选择开放手术还是腔镜手术、腔镜手术入路尚存在一定分歧，规范化的外科治疗不仅利于彻底切除病灶，且可减少并发症、提高生活质量，对患者具有十分重要的意义[4]。传统开放手术因颈部切口可能导致瘢痕形成，美容效果较差。英国1项前瞻性队列研究表明，甲状腺开放手术后瘢痕问题在亚裔患者中更为明显，并可显著影响其生活质量，75%的患者倾向颈部无疤痕的手术[5]，因而甲状腺开放手术的颈部瘢痕问题应予以重视。随着医疗设备及技术的快速发展，腔镜技术逐渐应用于甲状腺疾病的手术治疗。1997年Hüscher等[6]通过腔镜辅助下施行甲状腺切除术，此后Ikeda等[7]、Ohgami等[8]报道了完全腔镜甲状腺手术。与传统手术相比，腔镜甲状腺手术不仅达到了较好的治疗效果，同时颈部无疤痕，满足了患者的美容需求，逐渐成为临床甲状腺手术的常用方案。

腔镜甲状腺手术经过发展，形成了诸多入路，其中胸乳入路开展最为广泛。1项Meta分析表明[9]，经胸前入路(胸乳或全乳晕入路)腔镜甲状腺癌手术与传统开放手术的有效性、安全性、复发率相近。胸乳入路的优点是：(1)颈部不留瘢痕，美容效果好；(2)手术操作空间充足，可同时处理双侧甲状腺病变及部分区域淋巴结清扫；(3)手术视角与传统开放甲状腺手术相似，利于初学者学习与掌握。但胸乳入路也存在不足：(1)因身体活动导致胸前张力较大易致胸骨旁切口形成瘢痕，影响美观；(2)对于单侧甲状腺肿瘤，胸乳入路游离的皮瓣范围较大，可导致手术时间延长、出血较多。腋乳入路在此两点的优势明显。本研究结果显示，针对单侧甲状腺癌，两种入路的术后住院时间、并发症发生率、清扫淋巴结数量差异无统计学意义，但腋乳入路较胸乳入路手术时间短，术中出血少，术后引流少，这与腋乳手术游离皮瓣相对较小有关。亦有研究[10]表明，腋乳入路相对胸乳入路术后引流少。术中显露并保护喉返神经能最大限度地减少喉返神经损伤[11]。本研究术后未出现神经损伤表现(声音嘶哑、饮水呛咳)，主要得益于术中神经监测技术的应用。目前亦有机器人技术应用于甲状腺癌的腋乳入路，效果较好[12-13]。

胸乳入路隧道建成后的操作路径与开放手术基本一致，而腋乳入路则需完成肌间隙的游离后才能实现进一步的操作，这是其难点与要点，初学者常花费大量的时间与精力，并容易误入“歧途”，如将胸锁乳突肌前缘或后缘误认为肌间隙的位置等。结合文献报道及笔者经验，建议沿锁骨向内侧分离皮瓣将胸锁关节的锁骨头解剖出来，胸锁乳突肌胸骨部分位于锁骨头内侧斜向下止于胸骨柄，而胸锁乳突肌锁骨部分向下止于锁骨，此肌间隙表面常可见淡黄色脂肪组织，切开肌间隙可见横行的小静脉，继续向上方游离可见斜行的肩胛舌骨肌上腹，此为肌间隙分离成功的标志。肌间隙向上分离至肩胛舌骨肌上方3 cm即可，注意勿损伤锁骨上神经及颈外静脉。游离甲状腺前间隙时，先游离肩胛舌骨肌上腹，提起胸骨甲状肌，注意识别颈内静脉及其属支，操作时应小心谨慎，以免导致大出血。于胸骨甲状肌外缘与颈内静脉之间切开，即可进入甲状腺前间隙，向内侧及上下方扩大该间隙，完成甲状腺组织的切除。患者选择亦很关键，建议选择直径2 cm以下、中央区及颈侧区无明显淋巴结转移或中央区仅少量转移的分化型癌，或直径6 cm以下的良性肿瘤。初学者最好选择不伴有桥本氏甲状腺炎症的CN0的微小乳头状癌，同时避免体型硕大的男性或肥胖的女性。良性肿瘤直径勿超6 cm，以5 cm以下为宜，否则可因空间狭小导致操作困难，有撕裂肿瘤组织导致创面种植的风险。

甲状腺癌外科治疗会向着规范化、个体化、微创化及精准化的模式发展[14]。临床医生应严格把握手术适应证，遵循个体化原则，根据患者病情及需求决定手术方式及入路[15]。腋乳入路切口隐蔽，美容效果较好，针对单侧甲状腺癌，是有效、安全、可推荐的术式。这也是坚持“治病第一、美容第二”原则的体现。