吲哚菁绿在腹腔镜胆囊切除术中的应用进展

王 诚，黄 伟，周明雄

(公安县人民医院肝胆外科，湖北 荆州，434300)

随着微创技术的进步，医源性胆管损伤发生率也随之增加，损伤后被及时发现并得到及时治疗者不到一半[1]。一旦发生严重的医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)，后期面临的将是胆管狭窄、胆管结石反复发作需多次治疗，或胆管炎反复发作，甚至危及患者生命。为避免IBDI的发生，早期多借助术中胆道造影，可能因操作不方便等原因，多次同行交流中很少提及术中胆道造影的使用。近年，吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)在外科手术中的应用越来越广泛，2020年武大中南医院袁教授团队详细记录了ICG在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中的应用[2]，表明了LC术中应用ICG对于避免IBDI的临床意义。

1 胆管损伤的原因分析

对于IBDI，有学者认为绝大部分胆管损伤来源于LC[3]，分析其原因为：(1)与其他部位脏器相比，胆囊管及胆囊动脉起源的变异率高达20%[4]；(2)伴急性胆囊炎的患者，胆囊三角区充血水肿明显，触之极易出血，从而导致术区模糊；(3)伴有Mirizzi综合征时，增加了分离胆囊三角的难度[5]；(4)患者同时伴有肝硬化、门脉高压时，胆囊解剖部位改变，术区血管扩张迂曲，大量血管侧支循环开放，不仅辨别胆囊三角困难，同时出血风险亦大大增加,且止血困难；(5)术中快速病检提示胆囊癌时，为达到R0切除原则，会切除部分肝内、外胆管；(6)术者的经验、技术水平及中转开腹；(7)部分外科医生为追求解剖极致，裸化胆囊三角时不慎伤及胆管。

据国外统计，有近一半的外科医生术中有过不少于一次的胆管损伤经历[6]。为减少IBDI的发生，我们应尽一切可能避免胆管损伤的发生，发生后及时诊断与治疗，以尽量减少患者痛苦。

2 ICG的应用

2.1 ICG在外科学的应用发展史 近年，ICG在肝脏手术中的发展如火如荼，虽始于国外，但现今的理论与技术已远胜国外，且已有文献提及ICG在LC术中的应用。

最初，ICG被柯达公司应用于摄影。1956年经美国食药监局批准，ICG被应用于监测心输出量及评定肝功能，并在随后得到广泛应用。

二十世纪七十年代，人们发现ICG与人体内蛋白结合后在特定波长能发出荧光信号，使特定组织显影，20世纪90年代早期，ICG首次被应用于眼底血管造影[7]。21世纪初，外科医生初步尝试术中应用ICG并成功使肝内外胆管荧光显影[8-11]。2009年日本外科医生Ishizawa第一次将ICG应用于LC[12]。

近十年，ICG实时荧光显影技术在国内亦得到广泛使用。2019年达成了ICG荧光染色在腹腔镜肝切除术中应用的专家共识[13]，同时，ICG实时荧光显影技术也在LC术中得到应用[2]。

2.2 ICG的分子生物学特性 ICG又名靛青绿，化学结构为：C43H47N2NaO6S2，一端含两个磺酸盐基团，另一端含一个季铵基团，是一种相对疏水的阴离子[14]。ICG遇光与热容易变质，其稳定性易受溶液影响。盐溶液容易促进ICG分子集聚，因此不建议临床中与盐水配伍，亦不建议与含蛋白类的液体同用[15]；当发生不完全溶解时，可能出现发热、恶心呕吐，甚至休克等不良反应。此外，ICG溶液需现用现配，遮光存放时间不能超过4 h。

ICG注入体内后迅速被肝细胞摄取，然后与谷胱甘肽S-转移酶结合，此种结合并未改变原有蛋白质结构，因此不会产生毒性[16]。结合后，经波长750～810 nm的外源光激发，能发射出波长近810 nm的近红外光，然后被荧光摄像机捕获，经光电转换形成肉眼可见呈绿色的图像[17]。高效率、高选择性被肝细胞摄取，不参与体内其他化学反应，不产生代谢物，在胆管的多耐药磷糖蛋白2协助下以游离形式排泄至胆汁内，经胆道入肠，随粪便排出体外，排出后不参与也不被其他组织吸收，无肠肝循环、淋巴回流，不能经肾等其他肝外脏器排泄，排泄后荧光逐渐消失[15,18]。因此，非常适合应用于肝胆外科手术的组织显影。

2.3 ICG的术中应用方式 术中ICG胆管实时荧光显影有两种方式：(1)直接胆管注射显影[19]，即正染法，LC术中直接将配制好的ICG液体注入胆囊，回抽，然后再注入胆囊。直接注射显影迅速，信号明显，操作简单。(2)排泄性胆道显影，即反染法，通过肘静脉注射配制好的ICG，数分钟后ICG即在肝脏大量集聚，约30 min后胆管开始出现荧光信号。需台下人员辅助操作，显影慢，ICG分布、排泄受肝功能影响大，荧光信号较弱。静脉注射后2 h，荧光信号才能达到高峰值[20]，两者相比，反染法显影所需时间长，无法把握最佳显影时间，如果患者有肝硬化，ICG排泄时间延长，无形中增加了术中等待时间；若显影效果欠佳、失败，术中追加ICG，再次延长了手术时间。试验证明，两种方法相比，ICG与胆汁中的游离胆固醇类脂蛋白复合物结合后发出的荧光较与血浆蛋白结合后发出的荧光信号更强烈，速度也更快[21]。

3 结 论

通过与其他技术相比，ICG实时荧光显影技术在术中的合理使用能及时发现胆漏，避免不必要的IBDI的发生[22-23]。

目前，LC技术已非常成熟，常规LC已不具备太大难度，但部分解剖变异、长期慢性炎症致胆囊三角解剖不清、胆囊炎症急性发作必须急诊手术的病例，术中造成IBDI的概率会大大增加。大宗临床病例调查表明，术中及时胆道造影可明显提升胆管损伤诊断率[24-25]。但传统的术中胆道造影需借助C臂机，需要专业放射技师操作机器，降低了可操作性，延长了手术时间，同时增加了医患暴露在放射线中的危险性，并且达不到实时显影的目的。而ICG在肝脏手术前、术中多年的使用，侧面证实了其安全性，且ICG价格低廉，方便获取。术中直接注射ICG，操作方便，只需增加荧光显影设备，可在术中同时进行，不会增加手术时间，可反复操作，对患者基本无影响，也无放射性,优点显而易见。两者相比，ICG实时荧光显影技术更加安全，可操作性更强[26]。

ICG实时荧光显影也存在一定的局限性,当患者有明显肝硬化时，ICG的摄取及排泄能力受到影响，显影及滞留时间延长，同时因局部硬化结节也显示较强的荧光，使荧光信号弥漫，不能清晰显示胆管走向，导致显影失败或模糊。

ICG在LC术中的应用尚处于探究阶段，相较传统方式，ICG更加方便，可操作性更强，如果普遍应用于临床中，可大大减少IBDI、医疗纠纷及不必要的医疗费用，减轻个人及医保财政负担，对患者、社会均大有裨益。因尚无大宗临床病例使用分析及长期随访，ICG术中应用的术后长期并发症尚需进一步探索。