3D方案治疗基因1b型低病毒载量慢性丙型肝炎患者应答疗效研究*

韩宏艳，潘 娟，蒋文平，张 敏

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染是引起肝炎和肝硬化甚至肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的重要原因之一。如未及时彻底清除HCV，阻止慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)向肝硬化甚至HCC进展，将对患者生命健康造成直接威胁[1]。我国感染HCV以基因1型为主，占比高达56.8%，其中又以基因1b型最为常见[2]。针对基因1b型CHC患者，标准抗病毒治疗方案效果不甚理想，副作用较大，有些患者无法耐受[3]。新出现的直接抗病毒药物(directly acting antivirals，DAAs)在提高治疗效果和获得持续病毒学应答(sustained virologic response，SVR)方面具有明显的优势[4]。由帕里瑞韦/利托那韦/奥比他韦(3D方案)联合达塞布韦是艾伯维公司开发的一种全新的治疗丙型肝炎的方案。对于基因1a型患者其12周SVR(SVR12)高达99%，患者普遍耐受性较好，安全可靠[5]。本研究采用3D方案治疗基因1b型低病毒载量的CHC患者，观察了疗效，并检测了血浆γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)和干扰素诱导蛋白10(interferon-gamma-inducible protein 10，IP-10)水平的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年5月～2020年5月在医院接受治疗的基因1b型低病毒载量CHC患者77例，男性56例，女性21例；年龄为44～61岁，平均年龄为53.8±8.2岁；初治患者62例，经治患者15例。符合2015年《丙型肝炎防治指南》更新版[6]的诊断标准。纳入标准：(1)抗HCV阳性，血清HCV RNA阳性但低于7.0 log10IU/ml；(2)HCV 1b型感染；(3)肝脏硬度测定<9.6 kPa；(4)HCV感染时间>6个月。排除标准：(1)合并其他病毒感染者；(2)1b型之外基因型HCV感染或者无法进行基因型分型者；(3)酒精性肝病、药物性肝损害、遗传代谢性肝病等因素引起的急慢性肝病者；(4)肝衰竭者。入组患者及其家属清楚治疗相关事项，且签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予所有患者3D方案(Viekira Pak，美国艾伯维)治疗，即帕里瑞韦/利托那韦/奥比他韦150 mg/100 mg/25 mg口服，1次/d，达塞布韦250 mg口服，2次/d，治疗3个月。随访3个月。

1.3 血清检测 采用实时荧光定量RT-PCR法检测血清HCV RNA水平(上海科华生物工程有限公司，检测下限为20IU/ml)；使用美国雅培公司的全自动生化分析仪检测血生化指标(南京建成生物工程研究所)；采用ELISA法检测血浆IFN-γ和IP-10水平(杭州联科生物技术有限公司)。

1.4 疗效评估 病毒学应答评估包括，早期病毒学应答(early virological response，EVR)：在治疗8周，血清HCV RNA阴转；治疗结束病毒学应答(end treatment virologica response，ETVR)：在治疗结束时，血清HCV RNA阴转；SVR12：在治疗结束后随访3个月，血清HCV RNA不可检测。

2 结果

2.1 初治与经治患者病毒学应答率比较 在3D方案治疗后，初治与经治的CHC患者病毒学应答率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 初治与经治患者病毒学应答率(%)比较

2.2 77例CHC患者血清HCV RNA转阴率和HCV RNA水平变化 在治疗1 m后，77例CHC患者血清HCV RNA阴转率即很高，血清HCV RNA阴转，并保持到随访3 m时(表2)。

表2 77例CHC患者血清HCV RNA转阴率(%)和HCV RNA水平变化

2.3 77例CHC患者治疗前后血清转氨酶水平变化 在治疗1 m后，患者血清ALT和AST水平恢复正常，并维持到随访3 m时(表3)。

表3 77例CHC患者血清转氨酶水平变化

2.4 77例CHC患者血浆IFN-γ和IP-10水平变化 在治疗1 m后，患者血浆IFN-γ水平升高，IP-10水平显著降低，并维持到随访结束(表4)。

表4 77例CHC患者血浆IFN-γ和IP-10水平变化

2.5 不良反应发生情况 在治疗期间，有27例(35.1%)患者出现恶心，自行缓解；有12例(15.6%)患者出现乏力，未经特殊处理，自行缓解；5例(6.5%)患者有头痛，亦自行缓解。均未发生血细胞变化和其他严重的不良事件。

3 讨论

据统计，全球大约有2亿人既往感染过HCV，每年大约有300～400万新增HCV感染患者，其感染范围极为广泛，呈现世界性分布[7]。我国HCV感染率大约为0.4%。据报道，我国HCV感染人数超过560万[8]。慢性HCV是导致终末期肝病、肝细胞癌和肝脏相关死亡的主要原因之一，大约有55%～85%HCV感染者会发展为CHC，其中10%～20%患者会在感染HCV后20～30年内转变为肝硬化。一旦出现肝硬化，大约1%～5%会进展为肝细胞癌，大约3%～6%会有肝功能失代偿风险，最终患者死亡风险大约为15%～20%[9,10]。因此，早期有效的抗病毒治疗对于延缓CHC患者肝硬化进展，改善其生存，改善预后至关重要。

我国CHC患者以基因1b型感染为主，占比为97.3%[11]。聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合治疗是临床治疗CHC患者的标准治疗手段，大约有50%～70%患者能够获得持续病毒学应答[12]。但采用聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合治疗基因1b型CHC患者，仅可取得32.1%持续病毒学应答率，且该治疗方案周期较长，副作用明显[13]。随着直接抗病毒药物的出现，大幅度提升了丙型肝炎治愈率，取得了令人满意的治疗效果。帕里瑞韦属于NS3/NS4A蛋白酶抑制剂，利托那韦为增效剂，奥比他韦为NS5A抑制剂，达塞布韦为NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂。3D方案属于一种针对HCV复制周期中不同靶点的全口服直接抗病毒治疗方案[14]。有报道表明，3D方案治疗非肝硬化或者代偿期肝硬化初治和经治基因1b型CHC患者，其SVR12可高达99%～100%，患者耐受性较好[15,16]。本研究结果显示，施以3D方案治疗3个月，初治和经治患者均可取得较高的病毒学应答率，EVR、ETVR和SVR12均较高。在治疗1、2、3个月和随访3个月，血清HCV RNA水平及ALT和AST水平显著低于治疗前，表明3D方案治疗基因1b型低病毒载量的CHC患者可显著阻断HCV复制和转录，有效清除HCV，获得较高的病毒学应答率，促使患者肝功能恢复，从而改善预后。一项关于我国基因1b型丙型肝炎病毒慢性感染的真实世界研究[17]也表明，奥比帕利联合达塞布韦治疗HCV 1b型感染患者，其治疗结束时病毒学应答率和12周持续病毒学应答率均为100%，疗效理想，安全可靠。

IFN-γ由活化的T细胞和NK细胞合成分泌，是体内主要的抗病毒细胞因子。血浆IFN-γ水平上升提示细胞免疫抗病毒能力增强[18]。IP-10为CXC趋化因子家族中的一员，可募集单个核细胞进入肝实质，在介导病毒感染后肝脏炎症和组织损伤过程中起着重要作用[19]。本研究结果显示，在治疗1、2、3个月，相比于治疗前，患者血浆IFN-γ水平显著升高，而IP-10水平显著降低，表明3D方案治疗基因1b型低病毒载量CHC患者可能激活了机体免疫反应，显著提高了患者的抗病毒能力，抑制组织炎症反应。此外，治疗期间发生恶心、一过性乏力、头痛，未经特殊处理均自行缓解，未发生其他严重的不良反应，表明3D方案治疗基因1b型低病毒载量的CHC患者相对安全。既往有报道[20]表明，奥比帕利联合达塞布韦治疗HCV患者出现2例严重的贫血，故采用该方案治疗时仍需要密切观察患者可能出现的不良反应。但本研究还存在一些局限性，随访观察时间较短，未分析病情和基础疾病情况，后续有待扩大样本，延长随访时间，以进一步观察研究，提高临床应用的价值。

综上所述，采用3D方案治疗基因1b型低病毒载量的CHC患者可取得较好的疗效，可显著提高病毒应答和生化学应答，改善患者肝功能，这些作用的发挥可能与其升高了血浆IFN-γ水平，降低了IP-10水平有关，其安全性良好，需要延长观察时间，确定疗效。