血清-腹水白蛋白梯度对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生EVB风险的预测价值*

刘玉玲，甄增国，王慧娟，万秀敏，杨 爽

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者生活质量显著下降，还可能成为肝衰竭和食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding，EVB)的病因，病死率高。报道显示，因EVB致患者死亡者占失代偿期乙型肝炎肝硬化死亡原因的70%[1-3]。根据Starling理论，血清-腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)与门静脉压力密切相关，既往已将其用于诊断和预测EVB，但近年来有报道显示应用SAAG预测EVB风险仍有一定的局限性[4，5]。本研究采用多因素分析法分析了应用SAAG等指标预测失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生EVB风险的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年4月～2019年10月本院收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者84例，男性60例，女性24例；年龄为42～72岁，平均年龄为(57.29±13.34)岁；体质指数为17.5～24.5 kg/m2，平均为(19.76±2.03)kg/m2。失代偿期乙型肝炎肝硬化诊断符合2015年发布的慢性乙型肝炎防治指南的标准[6]，EVB符合2015年发布的肝硬化门静脉高压症食管和胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识[7]。排除标准：①合并肝细胞癌或其他恶性肿瘤；②合并自身免疫性疾病或血液系统疾病；③合并消化性溃疡。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 资料收集 在入院当天，收集患者年龄、体质指数和病史等基本资料，完成血清白蛋白、血小板计数、血清肌酐、尿素氮、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、凝血功能指标和血清HBV DNA等检验，完成腹水检查，记录Child-Pugh分级，计算终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分[8]。MELD评分=9.6×lge(肌苷)+3.8×lge(胆红素)+11.2×lge(国际标准化比值)+6.4。

1.3 超声检查 使用徐州大为电子设备有限公司生产的DW-500AB型超声诊断仪行肝脾检查，记录肝门静脉宽度(DPV)、门静脉平均血流速度(VPV)和脾脏厚度(DSV)。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 在随访的6个月里，本组发生EVB 18例。发生EVB与未发生EVB患者性别、体质指数和消化道出血病史差异无统计学意义(P>0.05)，而两组年龄和Child-Pugh分级差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组血清和腹水相关检测指标比较 EVB和肝硬化患者血清和腹水白蛋白、血小板计数、APTT、HBV DNA载量、MELD评分、SAAG和矫正的SAAG水平差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组血清和腹水相关检测指标比较

2.3 两组超声检测指标比较 EVB与肝硬化患者脾脏厚度和门静脉平均血流速度差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组超声检测相关指标比较

2.4 失代偿期乙型肝炎肝硬化并发EVB影响因素分析 选择可能会导致失代偿期乙型肝炎肝硬化患者并发EVB的相关因素进行Logistic回归分析，在α=0.05水平下对调查变量进行单因素分析，结果筛选出7个有意义的变量，再行多因素Logistic分析，结果见表3。

表3 失代偿期肝硬化并发EVB的单因素和多因素Logistic分析

2.5 各指标预测EVB的价值分析 根据血清与腹水白蛋白实际检测值计算SAAG，并根据Logistic多因素分析结果，计算校正的SAAG值。SAAG值为血清白蛋白-腹水白蛋白；校正的SAAG值为0.224×腹水白蛋白-0.337×血清白蛋白。以SAAG、校正SAAG、APTT和MELD评分为检验变量，以是否发生EVB为状态变量，绘制ROC，结果显示SAAG和APTT预测乙型肝炎肝硬化患者并发EVB风险的应用价值有限(AUC<0.75)，而校正SAAG和MELD评分对判断EVB具有较高的效能(AUC>0.75，P<0.05)。

3 讨论

既往研究显示门静脉高压、有效血容量减少和低蛋白血症是腹水形成的三大因素，因而腹水被认为是乙型肝炎肝硬化患者进入失代偿期的重要标志[9，10]。在腹水形成后，将进一步增加心脏负荷，造成高动力循环状态，进而加重门脉高压，增加发生EVB的风险[11]。SAAG与白蛋白和门静脉压力均具有良好的相关性。SAAG能准确地反映肝脏储备功能[12]。SAAG逐渐引起临床的重视，被用于腹水病因和肝性脑病程度的判断[13]。门静脉高压是EVB的重要诱因，而SAAG与门静脉高压相关[14]，因而应用SAAG有助于预测EVB。本研究显示SAAG判断EVB的敏感度为0.778，提示SAAG对筛查EVB风险具有一定的价值。SAAG基于Starling理论，而肝硬化患者门脉毛细血管压和腹腔流体静压可能受肝血管阻力和血清球蛋白等多因素的影响[15，16]。因而，本研究采用Logistic多因素分析法分析了影响失代偿期乙型肝炎肝硬化并发EVB的独立因素，并根据结果对SAAG值进行了校正，经ROC分析提示校正的SAAG预测EVB的准确性高于SAAG，对指导临床具有积极的作用。低血压或休克状态影响SAAG，腹腔内脂质或乳糜干扰腹水白蛋白水平，降低了SAAG预测的准确性[17]。MELD包含肝肾功能等实验室指标，能客观反映肝硬化腹水患者病情和肝储备功能，且可连续动态观察，多项报道也证实其判断EVB具有较高的准确性[18，19]。长期以来，在失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，多有应用MELD判断病情的报道[20]。本研究显示，校正的SAAG与MELD预测EVB的AUC相近，提示应用前者判断患者发生EVB风险具有重要的意义。对于部分不能完整收集临床资料，不能完成MELD评分的患者，可考虑采用校正的SAAG判断，以指导临床及时处理，降低EVB的发生。

上消化道出血是失代偿期乙型肝炎肝硬化常见的并发症，且出血原因多为EVB，但门脉高压所致的胃黏膜病变亦是上消化道出血的原因之一。因而，对于此类患者，SAAG的临床预测价值还有待今后深入的研究。

综上所述，应用SAAG有助于判断失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生EVB的风险，采用校正的SAAG，其预测价值可能更好，值得临床深入研究。