从药性理论探析李东垣治疗脾胃病学术思想

赵蒙蒙，马红学

(山西中医药大学，山西 太原 030024)

0 引言

药性是基于中药自身性质，对其功能的反映和概括，药性理论由四气五味、药物归经、升降浮沉等组成，对临证用药有重要指导作用。李东垣，长于辨证论治脾胃内伤病，擅用药性理论，创“补土”之先河，《脾胃论》作为其代表作，显著体现了中药药性理论特色。故以此为研究重点，规整其方剂及各药药性，以窥东垣之思想、学术特点，为临证所用。

1 理论溯源

1.1 四气

四气指寒、热、温、凉四种药性。药物的四气理论首次出现于《神农本草经》，书中标注了每一药物的寒热温凉属性，在论述中又提及药物之平性，虽称四气，实则五气[1]。并指出四气应用原则为疗寒以热、疗热以寒，即药性与病性反向而起作用。唐宋时期四气药性长足进步，《新修本草》、《药性论》及《日华子本草》进一步丰富充实四气学说，使该理论迎来发展高潮。

1.2 五味

五味，即酸、辛、苦、甘、咸五味，此外，还有淡味，因其淡而无味，故称为五味。五味学说首见于《内经》，以“酸收、辛散、苦坚、甘缓、咸软”，来表明五味各自的治疗效用；“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”将五味分之阴阳两属；“木生酸……金生辛……水生咸……”以五味应五行；“酸入肝，辛入肺，苦入心，甘入脾，咸入肾”以五味入五脏。除此外，《内经》中又言及“五味所禁”及“五味所伤”，详细而充分地描述了五味及其相关应用[2]。

1.3 归经

药物归经，不同药物可归属同一经络，同一药物又可分属不同经络。归经学说由金元医家张元素正式提出，其认为各药均有所长，药性归于各经而效专力宏，且同一药物归经可随炮制方法不同而发生变化，故临证中常关注中药与脏腑经络的关系，从而归纳出归经学说[3]。如《医学启源》中论及脏腑泻火药，称石膏用以泻胃火、黄连用以泻心火、黄芩用以泻肺火等[4]。而《珍珠囊》则指出酒浸之后，大黄入太阳经等[5]。除此外，张元素首创引经报使学说[6]，即以归经学说为基础，在组方时适当加入引经药，以引导起治疗作用的它经药物入该经，集中发挥治疗作用。并指出了膀胱经、小肠经以羌活为引经药，大肠经、胃经以白芷、升麻为引经药等，分别标注十二经之引经药。

1.4 升降浮沉

升降浮沉，始见于《素问·六微旨大论》：“……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏；是以升降出入，无器不有”。虽以论述气机生理运动为主，未明确指出药物之升降浮沉，但后世医家自人体气机升降出入中窥得药物升降浮沉之性，使二者相符相合，互为助力。另则，《内经》中又提出气味阴阳厚薄理论：气为阳，气之厚薄主浮、主降；味为阴，味之厚薄主沉、主升。升降浮沉以气味阴阳厚薄为基，故以《内经》为中药升降浮沉药性理论萌芽的源泉。该理论的正式形成追溯至金元医家张元素，其总结前人经验，参考古籍，首创“用药升降浮沉补泻法”和“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，以详细论述该理论。至此后，中药之升降浮沉理论被广泛接受并应用。

2 《脾胃论》药性分布

2.1 研究方法

“中医传承辅助平台软件(V2.5)”由中国中医科学院中药研究提供，是我国广泛使用的中医传承辅助平台软件[7]。本研究借助该软件，对《脾胃论》方剂、药物进行四气五味、药物归经、升降浮沉的归纳统计。

2.2 研究结果

2.2.1 四气五味

《脾胃论》方剂中药物主以辛、甘、温药为主，具体四气、五味统计，见表1。

表1 四气五味

2.2.2 药物归经

《脾胃论》方剂中药物主归脾、胃二经，见表2。

表2 药物归经

2.2.3 升降浮沉

《脾胃论》共药物101味，出现总频次531次，药物升降浮沉总分布情况见表3。

表3 升降浮沉

3 理论分析

3.1 遵古循经，重补脾胃

李东垣临证大量应用脾经、胃经之药。学术上博采众长，以其师张元素所传经验为中点来延伸理论范畴，并对《内经》理论熟识于心，深入剖析脏腑辨证学说，以《内经》“土生万物”论述为基石，形成“人以胃气为本”理论，且书中各卷多以《内经》条文开篇点题[8]。东垣首创脾胃元气论，认为元气决定人体是否发病，百病皆由内伤脾胃而生。书中将元气论述为一种先于身体而生的精气，以后天胃气滋养而渐充足；又述及疾病的发生与脾胃气损致元气不充有关。从而归纳出五证五药以疗脾胃病：平胃散治胃病湿盛、黄芪建中汤治肺脾气虚、四物汤治脾胃虚而阴血不生、四君子汤治脾胃气虚、五苓散治脾湿下流。

3.2 升阳泻火，甘温除热

李东垣临证多用升浮、甘温之性药物。首创“阴火”学说，指因脾胃之气不足，致五脏六腑阴阳失衡而生内伤之火[9-10]，取风药升浮、发散之性以祛之。其提出“热中”为饮食劳倦所伤之始因，首创“升阳泻火”与“甘温除热”之用药法度。认为内伤脾胃，致元气不足而阴火上冲，且火与元气一胜一负，而不相两立，惟以辛甘温补中升阳，甘寒泻火则可痊。遂东垣常以辛甘温和甘苦寒等缓和之药配伍为用，避免大寒大热之峻品，辛甘温以升脾阳补中气，苦甘寒以泻阴火，达甘温除热之功，且寓“少火生气”之理于其中。

3.3 四时五行，分经制方

李东垣临证常结合四时气候及五行生克制化来处方制药，《内经》云：“阴阳四时者，万物之根本也”，东垣阐发该理论，注重四时用药法度。且四时五行关系密切，如恽铁樵指出“五行、六气皆可说明四时：天之六气说据四时之风寒暑湿变化而立；地之五行说据四时之生长收藏变化而立”[11]。东垣亦重五行，指出脾胃中土与肝、心、肺、肾生理病理关系密切，临证必须重点抓住脾胃，结合余四脏之补泻，故频用人参、白术、黄芪等补肺脾之气，奏培土生金之效。东垣治病不循故常，分经随病制方，如以羌活胜湿汤治足太阳经不行之头痛腰折、项强脊痛，又常用引药以行其经。诸多用法，皆以药性理论为基础，充分应用单一药物及复方方剂之药性，指导临证。

4 结论

药性理论初始于《内经》与《神农本草经》，金元时期逐渐构建完成，形成综合药性，非局限于单一药物之药性，复方方剂及药对配伍的药性逐渐发展[12]。金元时期，张元素、李东垣对药性理论发展有着巨大推动作用，为药性之“大家”。李东垣深受其师张元素影响，立足于前人臂膀，承药性理论的初始阐述，结合时代背景，丰富、发展药性理论，以其为遣方用药之基，获效颇丰。直接或间接指导了后世医家的临证用药，对药性理论的源流史作出了巨大贡献。《脾胃论》成书至今近八百年中，临证应用屡获奇效，是切实有效、极具内涵的古代医学经典，书内据理辨证、以证立法、方随法出、遣方用药四个环节的统一体现了中医“理、法、方、药”的系统科学性[13]，本书重点突出了东垣基于药性理论治疗脾胃病之学术思想。