胆囊切除病史与术后胆总管结石的回顾性研究

叶海波，史政荣

(1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400050；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400050)

0 引言

随着19世纪80年代第一例开腹胆囊切除术[1]的成功施行，其在实践中不断得到发展，开腹胆囊切除术已经成为一种较为安全、有效的术式。现代科技的发展以及人们对腹腔镜手术需求的增加，腹腔镜胆囊切除术应运而生，并逐渐替代了开放式胆囊切除，成为胆囊切除主流术式。尽管手术安全易行、疗效确切，但胆管、血管损伤等手术并发症仍时有发生[2]。有研究表明原发性胆总管结石患者既往有胆囊切除病史的暴露率比一般人群明显多见[3]，且我们发现临床中胆囊切除术后患者发生原发性胆总管结石的情况也不少见，提示原发性胆总管结石可能伴随胆囊切除发生，或者两者间有相关性。本文主要以原发性胆总管结石患者作为研究对象进行回顾性分析，研究胆囊切除病史和术后原发性胆总管结石的相关性和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月重庆医科大学附属第一医院肝胆外科收治的247例胆总管结石患者，其中原发性胆总管结石患者114例，继发性因素导致或者不能排除的胆总管结石患者133例。以114例原发性胆总管结石患者作为实验组。所有的病例均经过严格的病史询问、查体、影像学以及外科手术确认，其中男59例，女55例，年龄28～91岁，平均63.3岁。

1.2 方法

排除标准：(1)合并肝内胆管结石或者胆囊结石；(2)合并原发性肝癌、胆管癌或其它恶性肿瘤；(3)其他继发性因素导致的胆总管结石，包括先天性、外伤性病变等。选取同期因阑尾炎入院的患者为对照组，共112例，其中男性53例，女性59例，年龄12～85岁，平均39.8岁。胆囊切除术后原发性胆总管结石诊断标准[4]：(1)彩超、CT、MRI或术中行胆管探查，至少其中一项提示胆总管结石；(2)既往行胆囊切除术，伴或不伴有胆总管探查；(3)胆道手术后至少两年无胆道相关症状；(4)术前无肝内胆管结石；(5)既往无手术造成的胆管狭窄。

1.3 统计学处理

所有数据均使用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆囊切除病史分析

247例胆总管结石患者中，114例为原发性胆总管结石，61例患者有胆囊切除病史。胆总管结石患者中，原发性胆总管结石与胆囊切除病史为中等相关(Spearman等级相关系数0.336，Kendall等级相关系数0.336)。114例原发性胆总管结石病例中，46例既往有胆囊切除病史，占原发性胆管结石病例的40.4%，其中男21例，女25例。对照组112例中有胆囊切除病史者3例(2.7%)，其中男性0例，女性3例。实验组既往胆囊切除的暴露率明显高于对照组，具有统计学差异(χ2=47.22，P=0.00；OR=24.58，95%CI 7.36～82.14)，详见表1。

表1 原发性胆总管结石和阑尾炎患者胆囊切除史的分析(例)

其中，46例既往有胆囊切除病史的原发性胆总管结石患者中，胆囊切除术后与发现胆总管结石的时间间隔为2～40年，平均13.8年。既往有切除胆囊病史患者中，开腹手术13例，腹腔镜下切除术14例，数据缺失19例。46例既往行胆囊切除的原发性胆总管结石患者中，切除原因为胆囊结石的有23例，胆囊息肉的有0例，非结石性胆囊炎的1例，数据缺失22例；对照组3例曾行胆囊切除术，胆囊切除原因为胆囊结石的有0例，胆囊息肉者3例，非结石性胆囊炎者0例。

2.2 实验组组间变量的比较

原发性胆总管结石患者中有胆囊切除术病史与无胆囊切除病史两组间比较，性别、年龄、临床资料等差异见表2。结果表明，既往有胆囊切除病史与没有胆囊切除病史的原发性胆总管结石患者相比，术前总胆红素较低(P=0.01)。其余组间变量未见显著差异。

表2 原发性胆总管结石患者有胆囊切除术病史组与没有胆囊切除术病史组间变量的比较

3 讨论

由于现今人们物质生活水平、健康意识的不断提高，我国以胆囊结石症为主要代表的胆囊良性病变发生率逐年增加[5]，而目前胆囊切除术仍被认为是对胆囊良性病变最为有效的方法。其次研究[3]发现原发性胆总管结石的危险因素之一可能是胆囊结石，提示原发性胆总管结石可能是胆囊结石的长期并发症。所以胆囊切除术后发生原发性胆总管结石可能增加，而这也正是胆囊切除术后容易忽视并且棘手的状况，因此研究胆囊切除术术后与术后发生原发性胆总管结石的关系有重要的临床意义。

胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病机制尚不明确，可能与以下几方面的因素有关：(1)Oddis括约肌(sphincter of Oddi，SO)、胆道功能障碍：由于Oddis括约肌和胆道受复杂的神经内分泌调节，胆囊切除后，一方面，胆囊和Oddis括约肌之间的调节通路消失，因此Oddis括约肌功能失调，丧失对胆汁排泄反射的反应从而导致结石，并且Oddis括约肌的基础压力降低，也易引起肠道细菌等上行感染诱发结石。另一方面，机体对胆道的调控失调，导致胆道运动障碍，胆汁代谢、排泄出现异常，诱发结石。(2)胆囊因素：胆囊对胆总管内的流体压力有缓冲作用，胆囊切除后，胆汁在胆道中更易出现回旋或者涡流[6]，从而诱发结石。(3)胆囊切除术后胆道菌群、微环境的改变：研究[7]发现Oddis括约肌障碍后导致胆道菌群、微环境变化，胆道感染的风险增加，术后胆结石复发风险更大。以上因素相互作用使胆管结石的发生率大大增加[8-10]。

但研究发现[3]，既往有胆囊切除病史与无胆囊切除病史的原发性胆总管结石患者中，Oddis括约肌狭窄程度无显著差异，并且尽管胆囊切除后可能会出现Oddis括约肌的功能障碍，但Oddis括约肌仍旧能有效地加速胆汁的排泄和保持胆管的正常压力[5]。本文通过对比原发性胆总管结石患者中有无胆囊切除两组组间变量，发现有胆囊切除病史组术前总胆红素有明显差异(P=0.01)，结合以上研究，我们可以假设：胆囊切除影响的是胆道系统的代偿功能，胆囊切除后，各个部位代偿功能降低或机体对胆道系统调控作用下降，但仍能维持正常的胆汁排泄及胆管压力等，而总的效应却导致原发性胆总管结石发生率的增加。

研究[3,12]发现既往行胆囊切除术的原发性胆总管结石患者发生胆道感染较为多见，但本次研究中既往有胆囊切除史的原发性胆总管结石病人患者白细胞、中性粒百分比、胆管炎等变量较无切除病史的原发性胆总管结石患者无明显差异(P=0.95，P=0.05，P=0.59)，原因可能与样本量、实验方法等有关，有待大样本的前瞻性研究去验证。即便如此，也不可能排除上述因素的影响和作用，因为目前对研究的结论大都是基于有限的小样本回顾性研究，循证评价等级较低。并且因胆总管结石的患者数量逐年减少、随访困难，开展大数量样本进行前瞻性对照研究极为困难[5]。其次，当前研究较少考虑这些因素的相互作用，因此其发病机制尚不明确。

此外，虽然本研究发现在有胆囊切除病史与无切除病史的原发性胆总管结石的患者中，糖尿病、高脂血症等变量无统计学上的差异(糖尿病P值：0.65，高脂血症P值：0.71)，但仍不能排除原发性胆总管结石的发生与胆囊切除病史有关。因为46例有胆囊切除术病史的胆总管结石患者中，胆囊切除的原因为胆囊结石者23例，胆囊息肉者0例，非结石性胆囊炎者1例，数据缺失22例。因此代谢、遗传等胆囊结石形成的原因可能也是原发性胆总管结石发生的诱因。不过由于样本量偏少及数据缺失，还需进一步研究。

目前关于胆囊切除术、原发性胆总管结石二者之间的关系尚未明确，并且术后原发性胆总管结石的定义还不够准确，因此存在许多疑点，包括病例的选择、排除、研究方法等，仍需进一步的临床及基础研究。本研究使用改进的术后原发性胆总管结石诊断标准进行回顾性的研究，提示原发性胆总管结石可能是胆囊切除长期并发症，因此胆囊切除术后的患者需适当预防胆总管结石，控制代谢性疾病，注意饮食、运动等。