以皮肤结节为显著表现的先天性白血病一例并文献复习

刘 香 谭兴友 鲁 楠 牛李莉 田中华

济宁医学院附属医院皮肤科，山东济宁， 272029

先天性白血病(congenital leukemia，CL)是指出生后28天内发病的白血病，临床极为罕见，发病率为3/100万。CL常见临床表现为肝脾肿大、皮肤受累、外周血白细胞明显升高，部分伴有先天畸形[1]。现报道1例以皮肤结节为突出表现的先天性白血病。

1 临床资料

患儿，女，体重3650 g，39周第一胎顺产。Apgar评分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分；羊水浑浊、黏稠，胎盘、脐带无异常。患儿因“出生时全身散在多发大小不等紫红色结节”皮肤科急会诊。患儿出生后皮损进行性增多、增大。患儿母亲25岁，“银屑病”病史10余年，长期服用中药治疗，但中药具体成分不明，孕期仍间断用药；“甲状腺功能减退症”2年，平素口服“优甲乐”替代治疗。母亲否认放射性物质及毒物接触史。父母非近亲结婚，无家族遗传病。

体格检查：体温36.7℃，脉搏125 次/分，呼吸56 次/分，血氧饱和度96%，身长 51 cm，浅表淋巴结未触及，心脏听诊未及明显异常，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许中小水泡音；肝肋下6 cm，质硬；脾肋下3.5 cm；四肢未见明显畸形，神经系统未引出病理征。皮肤科查体：全身弥漫性分布0.5 mm～6 cm大小不等紫红色结节、肿块，质硬，按压不能褪色，以头面部、躯干为重，双侧腋前线处可触及大小约3 cm×4 cm质韧包块(图1)。初步诊断：朗格汉斯组织细胞增生症。

图1 1a、1b：头面、躯干可见弥漫性分布大小不等紫红色结节，前胸部结节最大(6 cm×5 cm)，双侧腋前可触及包块 图2 2a：前胸结节组织病理：真皮和脂肪层可见弥漫性密集分布大量异型细胞，表皮未受累(HE，×40)；2b：异型细胞核大深染，胞质丰富淡染，可见核分裂像(HE，×200)；2c：CD68阳性(免疫组化，×100)；2d：CD43阳性(免疫组化，×100)

实验室检查：血常规示白细胞284.24×109/L，红细胞4.25×1012/L，血红蛋白148g/L，红细胞比积44.6%，血小板158×109/L，原始细胞90%，杆状核粒细胞3%，分叶核粒细胞2%，单核细胞2%，淋巴细胞3%。血型为O型，RH阳性；直接抗人球蛋白试验弱阳性。血生化：肌酸激酶1076 U/L，肌酸激酶同工酶101 U/L，乳酸脱氢酶2232 U/L，羟丁酸脱氢酶1702 U/L，血钙1.39 mmol/L，血钾2.40 mmol/L，肝肾功能未见明显异常。优生优育五项、乙肝五项、呼吸道病毒五项、梅毒、HIV、丙肝病毒核心抗原均阴性。胸部正位片：双肺纹理增强、模糊，双肺野可见片絮状密度增高影。心脏彩超：卵圆孔未闭。

皮肤组织病理：真皮及脂肪层弥漫性密集分布大量非典型细胞，但表皮未受累。免疫组化表达CD68、CD43，Ki-67(+>40%)，不表达CD117、CD138、CD38、CD1α、LCA、S-100、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD34(图2)。骨髓穿刺结果：白细胞数明显增高，以原始和幼稚单核细胞为主占86.5%，计数100个白细胞未见有核红细胞，血小板极少见。外周血肿瘤细胞免疫分型：异常细胞占93.04%，异常细胞表达cMPO、CD4、CD38、CD64、CD14、CD36、CD33、CD13、HLA-DR、CD15、CD56，不表达CD79a、CD34、CD117、CD8、CD3、CD10、CD20。

诊断：先天性急性髓系白血病M5b,皮肤白血病。予以暖箱保暖、鼻导管吸氧、果糖营养心肌、碱化血液、补液维持内环境稳定等对症支持治疗。患儿喂养不耐受，予以禁食和持续胃肠减压。支持治疗6天后患儿一般情况尚可，但家人拒绝化疗，放弃治疗，22天死亡。

2 讨论

先天性白血病是一种罕见类型白血病，占儿童白血病不到1%，以急性髓系白血病多见，其他多为急性淋巴细胞白血病，尤其是B系[1]。研究表明CL发病主要与两个因素相关：染色体异常和母亲孕期暴露于放射性物质、或孕期吸烟吸毒，其中染色体异常为以MLL基因重排最多见[1,2]。本研究中患儿家属治疗不积极未进行染色体检测，但其母亲孕期因银屑病间断服用中药治疗，成分不明，不能排除是否含有有害物质。

检索2000年1月1日至2020年12月31日Pubmed和万方数据库，共纳入文献37篇，102例患者，文献以个案报道、多例报道为主。患儿多以“皮肤结节、於斑、黄疸、发热、腹胀、气促、反应差”等为主诉就诊，临床表现以肝脾肿大、呼吸困难、发热、皮损、外周血白细胞升高等多见，缺乏特异性，易误诊和漏诊[3-8]。本研究患儿以皮肤表现为突出特征，并肝脾肿大和外周血白细胞明显升高等。患儿出生时即全身弥漫性多发紫红色结节，大小不一，触之较硬，初步诊断误诊为朗格汉斯细胞组织细胞增多症。文献102例患者中36例(35.3%)存在皮损，其中23例以皮损为首发症状。皮损表现主要分为两类：(1)白血病细胞浸润皮肤所致皮损(皮肤白血病)，如本文患者皮损，皮损表现为多发的大小不一的红色至紫罗兰色质硬结节、丘疹[9,10]；(2)淤点、淤斑或黄疸等，淤点、淤斑为白细胞大量升高或血小板降低所致血管内弥漫性溶血所致，黄疸为肝脏肿大胆管堵塞和肝功能异常所致[1,8]。皮肤白血病组织病理可见白血病细胞在真皮弥漫性或结节状浸润，真皮和皮下脂肪被密集的白血病细胞浸润所取代，血管周围常受累，通常有明确的边界。白血病细胞以中等大小、圆形或卵圆形的单核细胞为主，胞浆嗜酸性，核呈节段状或肾状，嗜碱性。免疫组化有助于进一步明确诊断，现一致认为CD68、溶菌酶为白血病细胞标志物，阳性表达大于95%[9]。本文患者皮肤病理示非典型细胞弥漫性浸润真皮和皮下脂肪，并免疫组化CD68、CD43阳性支持诊断皮肤白血病。先天性白血病临床表现缺乏特异性，诊断需慎重。古锐[11]曾报道1例新生儿多系统朗格汉斯细胞组织细胞增多症，其临床表现与本研究患儿极为相似，皮肤黄染和皮疹为首发症状，并呼吸困难、肝脾肿大，外周血白细胞异常升高，但淋巴结活检示淋巴结结构部分破坏，边缘窦内及部分皮质区可见组织细胞样细胞增生，胞质红染，核椭圆形，具有一定的异型性，中央见血管内皮肿胀，可见较多嗜酸粒细胞散在分布，免疫组化染色表达CD1a/S-100、D2-40/CD21滤泡中心细胞、CD3、CD20；骨髓穿刺未见明显异常。如患儿凝血功能无异常，及早皮肤病理和骨髓穿刺检查可以明确诊断。

先天性白血病目前尚无理想的治疗方法，本病罕见，病死率高，生存期短。病情稳定患儿，早期积极支持治疗，有获得缓解机会。管玉洁等[4]对13例CL患者予以减量化疗，6例获得临床缓解，化疗过程需权衡利弊，保证患儿一般情况不受影响，可能会减少病死率。现也有不少自然缓解病例报道，自然缓解多见于急性髓系白血病，尤其是M5[1,2,12,13]。Barrett等[14]回顾性分析12例自然缓解病例，其提出t(8;16)(p11.2;p13.3)可作为自然缓解生物标志,自然缓解后可能出现复发，所以远期追踪回访也非常重要。本文患者仅给予保守支持治疗，家属拒绝化疗。

目前CL尚缺乏更系统的研究，并且部分患者检查不完善，建议临床尽量完善骨髓细胞学、染色体基因等检测，以便明确阳性结果与预后关系，以指导临床治疗。一般情况尚可患儿可选择减量化疗，可能获得缓解，并部分患儿有自行缓解的机率，注意长期随访。