后外侧入路（PELD）在治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症中单侧入路双侧减压技术临床疗效评价

李鹏　　沈忠达

[關键词] 后外侧入路;临床疗效;单侧入路双侧减压技术;腰椎间盘突出症

[中图分类号] R681.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）15-0073-04

Evaluation of clinical efficacy of bilateral decompression technique via the posterolateral approach（PELD） in the treatment of lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis

LI Peng   SHEN Zhongda

The Third Department of Orthopedics， Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of bilateral decompression technique via the posterolateral approach （PELD） in treating lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis. Methods A total of 150 patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were collected. The medical records of all patients were recorded and retrospectively analyzed. All patients underwent bilateral decompression via posterolateral approach （PELD）. The patient's intraoperative blood loss， operation time， bed rest time， postoperative complications， ODI score， and VAS score were explored. Results The patient′s intraoperative blood loss was （44.72±4.16）mL， the operation time was（104.54±10.37）min， and the bed rest time was （7.57±1.62）d. Among patients with lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis， 2 cases developed intervertebral space infection，1 case developed dural sac rupture， 3 cases had incomplete decompression，and the postoperative complication rate was 4.00%. The patients were followed up for 15 days after symptomatic treatment， and they were all recovered. The ODI score and VAS score after the operation were lower than before the operation（P<0.05）. The patient′s low back pain score， sensory impairment score， walking ability score， leg pain score， daily life score， straight leg elevation test score， and hallux dorsi muscle strength score were higher than those before the operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The bilateral decompression technique via the posterolateral approach（PELD） has a relatively ideal treatment effect，which is of great significance for improving the relevantclinical symptoms of patients and reducing the incidence of complications.

[Key words] Posterolateral approach; Clinical efficacy; Bilateral decompression technique via unilateral approach; Lumbar disc herniation

腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症在我国临床属于多发的骨科疾病[1]。腰椎管狭窄症主要指因患者腰椎关节突内聚增生、后纵韧带钙化、小关节增生肥大及黄韧带肥厚等因素，造成腰椎形态、结构等出现异常变化进而产生的一系列病症[2]。常规手术虽能充分减压，但该手术方式术后并发症较多，如椎间隙感染、硬膜囊破裂等，且容易对患者脊柱后路结构造成破坏，易出现脊柱不稳情况，临床疗效尚不明显。随着内镜技术和微创手术的逐渐成熟与发展，经后外侧入路（Posterolateral approach，PELD）单侧入路双侧减压技术以微创的优越性广泛应用于临床相关疾病治疗中。根据相关临床报告指出，将经PELD单侧入路双侧减压技术治疗应用于腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症的临床治疗中，可获得满意的临床疗效[3]。有利于缩短患者的手术时长、减少术中出血量，改善患者的相关临床症状，减少并发症发生风险，进而提高临床疗效。国内外对于此类报道相对较少，依然缺乏临床依据。本研究中，对本院2016年12月至2019年12月收治的150例患者的临床效果展开研究和讨论，旨在研究后外侧入路（PELD）在治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症中单侧入路双侧减压技术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年12月至2019年12月收治的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者150例，记录与回顾性分析所有患者的病案情况，对全部患者均采用经后外侧入路（PELD）单侧入路双侧减压技术治疗。其中男84例，女66例，年龄42～76岁，平均（60.52±6.57）岁，病程6个月～22年，平均（64.37±6.74）个月。根据患者的影像学检查与临床表现不同，其中118例患者腰后伸试验呈阳性，132例患者伴有间歇性跛行，9例患者跟臀试验呈阳性，47例患者直腿抬高试验呈阳性，25例患者跟腱反射下降，34例患者酶背伸肌力下降。研究选择的所有腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症患者及其家属皆已签字同意，并自愿纳入此次研究中，同时经本院医学伦理委员会同意。

纳入标准：①患者均接收手术治疗;②经保守治疗3个月以上，效果不明确;③临床主要表现为下肢放射痛、腰痛与麻木等;④精神正常者;⑤具备完全行为与认知能力者;⑥未伴有严重脏器疾病及功能衰竭。

排除标准：①经理疗、牵引、推拿等保守治疗痊愈者;②患者病程均不足6个月;③沟通障碍与精神障碍患者;④残疾、恶性肿瘤与其他严重躯体疾病者;⑤脊柱明显后突或成角旋转畸形;⑥精神异常者;⑦椎体发育性畸形。

1.2 方法

对全部患者均采用经后外侧入路（PELD）单侧入路双侧减压技术治疗方式。指导患者取反Z字俯卧位，使得椎间隙后侧能够充分打开。术中采用局部麻醉，选取症状较重的一侧作为椎间孔入路，透视下在旁开脊柱中线约12～14 cm处进行定位与穿刺，常规进行消毒、铺巾与备皮后，采用0.75%利多卡因浸润麻醉穿侧点，用穿刺针沿标定线，穿刺至椎体上关节突尖部，导丝经穿刺针置入后，切开周围8 mm左右皮肤。沿导丝逐级插入扩张导管，并使用相应的骨钻或配套环锯对患者上关节突尖部和腹侧骨质进行磨除处理，逐级扩大椎间孔侧隐窝区与出口神经，经后外侧入路（PELD）沿导丝将工作通道置入椎管内。经工作通道置入椎间孔镜，使用髓核钳咬除侧隐窝区周围黄韧带与突出髓核，后对走行、出口神经根进行探查，确保神经根周围无卡压。后将椎间孔镜沿着患者间隙后纵韧带腹侧逐渐向对侧推进，后对对侧神经根管与侧隐窝进行减压处理，确保疼痛显著缓解，神经根颜色与形状恢复正常，周围无卡压，患者腰椎管局部未出现活动性出血后，即可结束手术。

1.3 观察指标及评价标准

①通过统计患者的卧床时间、手术时长与术中出血量等对其各项手术指进行观察评价。②统计患者治疗前后的ODI评分及VAS评分，腰功能恢复情况通过Oswestry功能障碍评分量化表（Oswestry disability scale，ODI）[4]进行评价，从生活自理能力、站立、疼痛、提举、社会生活、行走、坐立、睡眠、性生活与旅行，共10項，每项有6个备选答案，分值0～5分，其中0分无任何功能障碍，5分功能障碍最明显。将10个项目答案得分累计后，计算其所占总分的百分比。ODI评分越高，代表患者的功能障碍越严重。通过视觉模拟评分法（Visual analogue scale of pain，VAS）[5]评估患者腰椎疼痛状况，得分1～10分，评分越高，提示疼痛状况越严重。③记录统计患者的减压不彻底发生率、椎间隙感染发生率与硬膜囊破裂发生率等并发症发生率。④统计患者治疗前后的JOA评分，腰功能恢复情况通过日本骨科学会（Japanese orthopedic association，JOA）腰腿痛量表[6]进行评价，评价项目主要包括下腰痛、感觉障碍、步行能力、腿痛、日常生活、直腿抬高试验与拇背伸肌力等7个维度，满分为17分。其中无神经症状（13～17分）;有轻度神经症状（9～12分）;有中度神经损伤（5～8分）;重度脊髓损伤（评分<4分）。JOA评分越高，代表患者的腰腿功能恢复情况越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中出血量、手术时间、卧床时间分析

经过对150例腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者的术中出血量、手术时长与卧床时间进行观察评价，患者的术中出血量为（44.72±4.16）mL，手术时间为（104.54±10.37）min，卧床时间为（7.57±1.62）d。

2.2 患者手术前后的ODI评分与VAS评分比较

经过对150例患者手术前后的ODI与VAS评分进行观察评价，与手术前比较，腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者手术后的ODI评分与VAS评分更低（P<0.05）。见表1。

2.3 150例患者术后并发症发生情况分析

经过对150例患者的术后并发症进行观察评价，腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症患者中，2例出现椎间隙感染，1例出现硬膜囊破裂，3例减压不彻底，术后并发症发生率为4.00%，经对症治疗后随访15 d，均痊愈。

2.4 150例患者手术前后的JOA各维度评分比较

经过对150例腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者手术前后JOA各维度评分进行观察评价，与手术前相比，患者手术后的下腰痛评分、感觉障碍评分、步行能力评分、腿痛评分、日常生活评分、直腿抬高试验评分与拇背伸肌力评分更高（P<0.05）。见表2。

3 讨论

腰椎管狭窄症一般是因患者小关节增生肥大、腰椎关节突内聚增生、黄韧带肥厚和后纵韧带钙化等因素[7]。引发患者腰椎多个或单个节段水平的椎管径线缩短，进而使得硬膜囊、血管、腰椎脊髓和神经根等受到压迫，导致患者腰椎神经根出现缺氧与缺血等。其临床表现主要包括下肢放射性疼痛、直腿抬高限制、腰部疼痛以及下肢麻木等。腰椎管狭窄症的发病率仅次于腰椎间盘突出症[8]。腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症在中老年患者中发病率较高，随着年龄的增长，该病呈上升趋势，近年来逐步呈现出发病患者年轻化的倾向。若不实施有效的治疗对策，将会对患者的健康状况与安全造成严重威胁，同时会致使患者的腰腿功能出现障碍，严重影响其行走功能[9-10]。

传统手术虽能充分减压，但直视下术中对椎管内、椎间盘神经根、静脉丛辨认不清晰，术中深度控制差，可能损伤神经根，手术难度较大，容易发生粘连。且该手术方式容易对患者脊柱后路结构造成破坏，易出现脊柱不稳情况，临床疗效尚不明显[11-13]。随着内镜技术的逐渐成熟，微创手术广泛应用于腰椎管狭窄症的治疗中[14]。经后外侧入路（PELD）单侧入路双侧减压技术成为目前治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的重要分支，其主要通过选取症状较重的一侧作为椎间孔入路，使用髓核钳咬除侧隐窝区周围黄韧带与突出髓核，后对侧神经根管与侧隐窝进行减压处理。单侧入路双侧减压技术相对于传统手术来说，其入路清晰，减压更直接，有利于减少切口数量与定位次数，在减压的同时保证患者脊柱生物力学的稳定性[15-17]。

本研究中，患者的术中出血量为（44.72±4.16）mL，手术时间为（104.54±10.37）min，卧床时间为（7.57±1.62）d。腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症患者手术前后的ODI评分、VAS评分明显降低，腰痛、感觉障碍评分、步行能力评分、腿痛评分、日常生活评分、直腿抬高试验评分与拇背伸肌力评分明显提高（P<0.05），提示患者经后外侧入路（PELD）单侧入路双侧减压技术治疗后的疼痛程度减轻，功能障碍得到改善，腰腿功能恢复情况较好。同时腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者中，出现椎间隙感染、硬膜囊破裂、减压不彻底等术后并发症，经对症治疗后均痊愈，未发生严重并发症，提示经后外侧入路（PELD）单侧入路双侧减压技术的治疗效果较为理想，有利于缩短患者的手术时长、减少术中出血量，能够有效提高患者的临床治疗效果，降低并发症发生风险，提高患者的预后[18]。

综上所述，经后外侧入路（PELD）单侧入路双侧减压技术在此次研究中的治疗效果较为理想，对于改善患者的相关临床症状，减少并发症发生率等具有重要意义，旨在为腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症提高一定的参考依据，值得将其推广普及于治疗工作中。

[参考文献]

[1] 徐政，陈金传，刘艺.经皮椎间孔镜单、双侧入路双侧减压治疗退行性腰椎管狭窄症的短期疗效比较[J].山东医药，2016，19（1）：81-83.

[2] 晏怡果，齐蔚霖，薛静波，等.经皮脊柱内镜腰椎髓核摘除术治疗高度移位型腰椎间盘突出症的入路选择与短期临床疗效[J].中华骨与关节外科杂志，2015，22（7）：522-526.

[3] 赵正旭，胡通洲，何俊，等.经皮内镜射频/钬激光腰椎间盘切除术在腰椎间盘突出症中的应用（附160例报告）[J].苏州大学学报（医学版），2018，25（3）：125-127.

[4] 王姝南，田甜，房辉辉.Oswestry评分量化诊断系统在腰椎术后身心并护方案制定中的作用[J].中国地方病防治杂志，2014，25（1）：274-274.

[5] 邓小磊，侯德才.独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症患者椎间孔镜髓核摘除术后残余痛的临床研究[J].河北中医，2019，41（8）：1213-1217，1249.

[6] 李文纯，冯少玲.刃针配合易罐治疗第三腰椎横突综合征的疗效及对患者JOA评分的影响[J].云南中医中药杂志，2019，40（7）：52-53.

[7] 廉会存，张西峰，张翠花，等.PELD经椎间孔入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床应用[J].河南外科學杂志，2014，29（1）：102-104.

[8] 杨贤玉，张长江，李洪珂，等.经皮对侧椎间孔入路全脊柱内镜椎间盘切除治疗游离型腰椎间盘突出症[J].中外医疗，2015，31（16）：22-23.

[9] 刘志昂，张陆，刘军，等.PELD治疗老年单节段腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄的效果观察[J].现代诊断与治疗，2017，29（21）：6-8.

[10] 杨楚枫，蔡贤华，曾晶山，等.PELD及MED治疗老年单节段腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄的临床对比[J].华南国防医学杂志，2018，30（4）：37-39，43.

[11] 蒋增辉，赵正旭，林杭，等.经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗术后复发腰椎间盘突出症[J].中医正骨，2016，34（5）：33-34.

[12] 高浩然，周程沛，高全有，等.侧后方入路经皮内镜下治疗不同类型腰椎间盘突出症[J].中华全科医学，2015， 25（4）：39-41.

[13] 杜盛阳.经皮椎间孔镜髓核摘除术和经椎间孔入路腰椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的临床疗效[J].心血管外科杂志（电子版），2016，7（4）：24-27.

[14] 张文武，柳申鹏，刘睿，等.经皮内镜椎间孔入路治疗伴后方钙化腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2020，23（3）：348-351.

[15] 王如来，熊敏，周升，韩珩.经皮椎间孔入路与椎板间入路椎间孔镜治疗L5/S1游离型腰椎间盘突出的对比分析[J].生物骨科材料与临床研究，2019，16（6）：16-20.

[16] 唐坤鹏，杨函，杨剑，等.经皮内镜椎板间入路与椎板间开窗椎间盘切除术治疗腰5-骶1椎间盘突出症的疗效分析[J].华西医学，2019，34（11）：1268-1273.

[17] 潘琦，王力军，吴烨.经椎板间与椎间孔入路椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].新乡医学院学报，2019，36（11）：1060-1063.

[18] 陈燕，王立飞.经皮椎间孔入路脊柱内镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（7）：70-71.

（收稿日期：2020-12-04）