不同性别老年患者行冠脉造影术后发生穿刺侧肢体症状的差异性研究

钟菊芳 黄燕临 陈灿强 林燕霞

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atheroscler otic heart disease，CHD)，是威胁人类健康的主要疾病之一[1]。冠心病临床诊断金标准是冠脉造影，其诊断准确率极高[2]。冠脉造影术后会发生穿刺侧肢体肿胀、疼痛、穿刺处渗血、术侧肢体瘀斑、穿刺处血管闭塞等并发症[3,4]。本研究通过观察我院老年冠心病患者行冠脉造影术后发生穿刺侧肢体症状情况[5]，探讨不同性别老年冠心病患者的临床特征，报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 选择福建医科大学附属协和医院2020年7月至12月收治的398例老年冠心病患者作为研究对象，根据性别不同分组，男性214例，平均年龄为(69.8±7.24)岁，女性184例，平均年龄(69.3±6.29)岁。

入组标准：入选患者为老年患者，年龄在60岁以上，符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准(WS 319-2010)》[6]，患者同意按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》治疗[7]，行经桡动脉穿刺冠脉造影术；患者对本研究知情同意。排除患多种血液系统疾病如血小板减少、凝血功能异常、严重贫血等的冠心病患者，排除非经桡动脉穿刺的冠脉造影术。对比两组术后发生穿刺侧肢体症状的情况。

1.2 方法 入选的患者均在入院后行经桡动脉穿刺冠脉造影，术前均按常规给予负荷量的抗血小板药物治疗[8]。术前及术后2h测量术侧手腕长度和术侧掌中周长；术中按常规给予造影剂及抗凝剂[8]。术后均采取一次性桡动脉气囊止血器加纱布包扎止血，气囊压力均打4～5ml气体[3,9,10]。术后2h进行疼痛评分，并遵医嘱每2h松包扎1次，对于无法耐受的患者根据病情适当松包扎，24h后解包扎。术后按冠心病介入护理常规护理，保持穿刺侧上肢伸直，抬高穿刺侧肢体；监测生命体征，密切观察穿刺肢体的肢温肢觉，动脉搏动情况，穿刺处渗血情况及上肢肿胀淤青情况；解开包扎后，评估穿刺处桡动脉搏动情况[9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以(均数±标准差)表示，正态分布下比较采用独立样本t检验，不符合正态分布情况采用秩和检验，率的比较采用卡方检验，P<0.05认为差异显著，具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组一般资料对比 女性组BMI、吸烟史及手腕周长均明显低于男性组，差异明显(P<0.05)。女性组合并糖尿病发病率及合并高血压发病率均高于男性组，差异明显(P<0.05)。两组间凝血时间平均值及血小板平均值无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术后术侧肢体症状对比 女性组疼痛评分、手术前后掌中周长变化值、术侧肢体瘀斑发生率及穿刺处渗血的发生率显著高于男性组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后术侧肢体症状比较

2.3 女性组各亚组间比较 正常体重、超体重的老年女性冠心病患者术后疼痛评分、术后掌中周长差值、瘀斑发生率、穿刺处血管闭塞发生率、穿刺处渗血率显著低于低体重组，手腕周长显著高于低体重组(P<0.01)；正常体重组患者手腕周长明显低于超体重患者(P<0.01)，见表3。

表3 不同BMI指数的老年女性冠心病患者术后指标比较

3.讨论

3.1 老年女性患者行冠脉造影术后出现穿刺处肢体肿胀、疼痛、瘀斑等肢体症状均比老年男性患者明显。本研究表明，老年女性患者疼痛评分为(3.51±1.33)分、手术前后掌中周长变化值为(0.62±0.25)cm、术侧肢体瘀斑发生率为12%，均显著高于男性组(P<0.05)。这与女性在绝经后，卵巢功能衰退，合成及分泌性激素水平下降，雌孕激素水平显著下降有关。绝经后女性容易出现一系列的自主神经功能紊乱症候群，尤以心血管症状居多[11]。研究发现雌激素对血管内皮细胞具有hER介导的“基因型效应”，对维持血管内皮功能有很重要的作用[12,13]。研究发现雌激素会影响血管外膜成纤维细胞的增殖，血管外膜成纤维细胞是构成血管外膜的主要成分之一，管外膜成纤维细胞的增殖与血管结构变化以及管腔狭窄密切相关[14]。绝经后女性患者血管硬化风险增加[13]，冠脉造影术易造成血管内皮细胞损伤或穿破小动脉，导致术侧肢体术后发生肿胀淤青。许多研究表明，绝经后女性冠心病患者的冠脉病变程度较严重，发病率随着年龄的增加而增加，并多存在多支血管病变、LAD和病变血管狭窄等情况；冠脉造影时，血管穿刺及导丝导入的难度均比较大，操作时间较长，手术难度较大，术中增加了对血管内皮损伤的风险性[15]，患者术后会出现明显的疼痛及不适感。临床护士应加强术前及术后护理，密切评估老年女性患者的病情，掌握术侧肢体情况及疼痛情况，及时为患者提供术后康复指导及心理护理，协助患者早日康复，减少术后术侧肢体并发症的发生。

3.2 老年女性患者行冠脉造影术后，较老年男性患者容易发生穿刺处渗血的情况，而低体重指数的老年女性患者出现穿刺处渗血情况更明显。本研究表明老年女性患者穿刺处渗血发生率为11.4%，明显高于老年男性患者的发生率5.6%(P<0.05)；低体重指数的老年女性患者的渗血发生率为22.9%，明显高于其他老年女性患者的发生率(P<0.05)。按照冠心病介入指南冠脉造影术前及术中医生均会给予患者标准化的抗血小板治疗或抗凝治疗，但对低体重情况缺乏重视，未考虑血药浓度对患者的影响，而老年女性患者的BMI(23.33±2.91)明显低于老年男性患者的BMI(24.23±3.01)(P<0.05)，从而导致老年女性患者的抗凝药血药浓度明显高于老年男性患者，低体重指数的老年女性患者的抗凝药血药浓度就更高了。因此会出现老年女性患者，尤其低体重指数的老年女性患者发生穿刺处渗血的症状概率会比其他老年患者明显增加。另外经研究表明，老年女性患者高血压发病率与糖尿病的发病率均明显高于老年男性患者，本研究也证明老年女性患者的高血压发病率(68.5%)与糖尿病发病率(40.2%)均高于老年男性患者，差异均明显(P<0.05)，从而使老年女性患者的血管硬化程度较高，血管脆性较大，穿刺时较易发生血管损伤[15]，术后易发生穿刺处渗血事件。

3.3 低体重指数的老年女性患者行冠脉造影术后，较容易出现疼痛、肿胀及血管闭塞等症状。本研究发现低体重指数老年女性患者行冠脉造影术后，发生穿刺处血管闭塞症的发生率为20%，明显高于其他患者(P<0.05)；低体重指数老年女性患者手腕周长明显小于其他患者手腕周长(P<0.05)；术后2h低体重指数老年女性患者疼痛评分及手术前后掌中周长变化值也明显高于其他老年女性患者组。本研究按照冠脉造影术后常规给予相同的气囊压力进行止血[16]，采取一次性桡动脉气囊止血器加纱布包扎止血，气囊压力均打4～5ml气体[3,9,10]。低体重指数的老年女性患者身体消瘦，手腕周长较小，皮下脂肪组织较少，术后医生按常规方法对穿刺处进行桡动脉气囊止血器加纱布包扎止血，因接触面小、无皮下脂肪保护，加压的局部产生更大的压强，使患者的疼痛较其他患者明显，因血流受阻明显，术侧肢体水肿情况也较明显。所以在术后穿刺出压迫止血时护理人员应采取更加个性化的方案，要根据患者的手腕周长给予合适的气囊压力进行包扎止血，术后应密切观察患者的疼痛及舒适度情况，根据患者的情况缩短放气的时间间隔，减少疼痛，增加舒适度。

3.4 加强对老年低体重女性患者行冠脉造影术的手术风险管理。低体重指数的老年女性患者应作为冠脉造影术的高危人群，加强手术风险管理，减少血管并发症事件的发生[9,17]。①术前风险管理：做好手术健康指导，向患者详细讲解术前准备工作及手术的相关知识，提高患者的依从行；术前遵医嘱准确给予抗血小板或抗凝治疗。②术中风险管理：穿刺时注意保护血管，尽量减少血管损伤，应将体重指数作为使用抗凝治疗的参考指标，合理使用抗凝及抗血小板药物。③术后风险管理：术后密切观察生命体征变化，观察穿刺处渗血情况、肢温肢觉情况、术侧肢体肿胀瘀斑情况，进行疼痛评分，对于重度疼痛的患者即时报告医生给予处理；对于低体重的老年女性患者应根据患者的病情进行个体化松解气囊止血器，以减少因加压过紧导致血管闭塞、肿胀的发生；加强术后康复指导，指导患者进行规范的手指操训练，以促进术侧肢体康复，减少肢体不良症状。

综上所述，老年女性患者行冠脉造影术后出现穿刺侧肢体症状较老年男性患者明显，低体重指数的老年女性患者行冠脉造影术后发生穿刺处肢体症状的情况尤其明显，对于老年女性患者尤其低体重指数患者，行冠心病介入术时医护人员应注重个体化的治疗护理工作，减少血管并发症的发生。本研究不足之处是因样本量较小，研究结果存在一定的偏差。