近5年国内外养老机构老年人营养现状系统评价

李 馨 马俊红 杨秀丽

人口老龄化已经成为世界各国共同面临并引起普遍关注的问题。我国第六次全国人口普查数据显示，60岁以上人口占全国总人口的13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%，我国已进入人口老龄化快速发展时期[1]。2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出：我国48.4%的老年人营养状况不佳，超重和肥胖率也分别达到31.8%和11.4%，营养风险整体偏高。营养不良会严重危害老年人生命健康，给社会带来极大的负担，养老机构为解决人口老龄化可能带来的社会经济问题提供了可能。

为了解国内外养老机构老年人营养流行病学现状，为老年营养不良的预防和治疗提供基础数据，笔者对近5年国内外有关养老机构老年人营养情况的相关文献进行系统评价，以对养老机构老年人的营养现状进行评价，并对如何选择营养筛查工具进行早期营养不良的筛查做出判断。

1.资料与方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 数据库选择：检索PubMed、Embase、CNKI中国知网、万方数据、维普等数据库2014年1月1日至2018年12月31日的相关文献。

1.1.2 文献检索式：英文检索词选择(“nursing home”OR“geracomium”OR“asylum for the aged”OR“Apartment for the Aged”)&(“nutrition*”OR“nutriture”OR“undernutrition”OR“malnutrition”)，中文检索词选择(“养老院”OR“养老机构”OR“老年公寓”)AND“营养”为原则，制定相应的检索式，所有的检索式都通过多次预检索后确定。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：纳入2014年1月1日至2018年12月31日在国内外公开发表的对养老机构老年人群营养状况进行研究的文献，并符合以下纳入标准：①明确研究对象包括养老机构的老年人；②选取相关营养筛查评价工具，对养老机构老年人的营养状况进行具体分析的研究文献；③文献语言种类限定为英文或中文。

1.2.2 排除标准：①研究对象为医院、社区等非养老机构及以特殊人群的研究；②综述、观点性文章、书信、新闻、评论、文献目录等非进行具体分析的文献；③未能获得全文或相关原始数据；④重复发表的文献。

1.2.3 文献筛选：以Note Express对检索到的所有文献进行重复文献剔除后，由2名研究人员分别独立阅读非重复文献标题及摘要，对明显不符合纳入排除标准的文献进行初步筛检剔除。对初筛保留的文献及无法确定是否保留的文献查找全文，再次由2名研究人员分别阅读文献全文内容，对文献进行再次筛检剔除。2名研究人员遇有分歧时由第3名研究人员评价并讨论解决。

1.2.4 质量评价和合并方法：以STROBE声明对观察性研究文献整体质量进行评价，并对各文献方法学质量进行评分，以AHRQ作为评价横断面研究的标准。AHRQ评分表共11个条目，总分11分，质量评价得分0～3分为低质量文献，4～7分为中等质量文献，8～11分为高质量文献。队列研究及病例对照研究依据卡斯尔渥太华质量评价量表(NOS)进行质量评价。NOS队列研究评分表共9分，质量评价得分0～3分为低质量文献，4～6分为中等质量文献，7～9分为高质量文献。

1.2.5 数据分析：鉴于文献最终纳入的研究年龄选取标准不同，且使用不同的营养评价工具，对研究结果采用描述性分析。从文献中提取用于分析研究的关键信息，主要内容包括：①文献基本信息的描述：文献作者及国家、文献发表时间、数据采集时间、研究对象年龄；②选用营养评价工具；③方法学内容；④主要研究结果和结论；⑤文献的质量评分等，然后对提取的资料进行比较核对。在比较两组文献相关数据时，采用SPSS 21.0软件进行统计分析处理，计数资料采用卡方检验或非参数检验的方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 纳入文献基本情况 初次检索文献共得885篇中英文文献标题及摘要，包括中文文献230篇，英文文献655篇，剔除重复文献后余625篇。经对文献题目及摘要筛检，排除综述34篇及明显不符合纳入排除标准的文献490篇，余101篇。经获得全文后阅读文献，再次根据纳入排除标准进行筛选，最终有36篇文献纳入研究，其中英文文献22篇，中文文献14篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献基本信息 纳入中英文文献基本信息如表1与表2所示。

表1 纳入国外文献信息表

续表1

表2 纳入国内文献信息表

续表2

2.2.1 时间趋势：根据文献纳入研究的发表年代进行统计，养老机构老年人群的相关研究2014年和2017年最多，分别为9篇，见表3。

表3 据发表年份相关文献统计

2.2.2 地区分布：文献研究地点涉及16个国家。亚洲国家5个，21篇文献，共6014例以MNA或MNA-SF进行营养评价的样本，营养正常占36.2%，营养不良及营养风险占63.8%；其中中国15篇，共4289例以MNA或MNA-SF进行营养评价的样本，营养正常1638例，比例为38.2%，营养不良及营养风险2651例，比例为61.8%。欧洲国家9个，12篇文献，共5524例以MNA或MNA-SF进行营养评价的样本，营养正常占42.5%，营养不良及营养风险占57.5%，见表4。据目前文献，相对于欧洲国家，亚洲国家养老机构老年人群营养状况相对较差，差异有统计学意义，P<0.05。

表4 亚洲及欧洲营养状况分布

2.2.3 营养状况分析：纳入研究使用的营养评价工具包括MNA、MNA-SF、MUST、NRS2002、BMI等工具，其中32篇采用MNA或MNA-SF对养老机构老年人群营养状况进行评价，2篇以MUST进行评价，1篇以NRS2002进行评价，2篇据BMI及体重减轻进行评价。纳入的36篇文献中，总样本量共34607例，其中以MNA或MNA-SF进行营养评价的总样本量11993例，营养正常4754例，营养正常率为39.6%，营养不良及营养风险共7239例，营养不良及潜在风险比例为60.4%。

2.3纳入文献质量评价 对国内外纳入的36篇文献进行文献质量评价，STROBE评分为5～17分。文献方法学质量评价，横断面文献研究文献30篇，其中英文文献16篇，中文文献14篇，AHRQ评分为3～10分。队列研究6篇，均为英文文献，NOS评分为4～9分。其中高质量文献9篇，中等质量文献23篇，低质量文献4篇。纳入的中英文文献STROBE各项评分见表5，相关文献质量评价条目评价见表6、表7。

表5 纳入文献STROBE各项评分汇总

续表5

表6 英文文献质量评价

续表6

表7 中文文献质量评价

3.讨论

3.1 养老机构老年人群营养现状 本研究对近5年文献分析后发现，养老机构老年人群的相关研究2014年和2017年最多，分别为9篇，考虑可能与相关营养政策的推出及《国民营养计划》的出台相关。文献研究地点涉及亚洲、欧洲等16个国家，相对于欧洲国家，亚洲国家养老机构老年人群营养状况相对较差。相关文献显示[2]，不同地区养老机构老年人群的营养状况存在差异，考虑与文化背景、饮食习惯不同相关。

老年人群营养状况与年龄、性别的相关性目前相关证据尚不统一，有待于进一步相关研究证实。多篇文献显示，年龄是影响营养状况的重要因素之一。Madeira,T.等[3]于2018的研究显示，高年龄组营养不良及风险的比例明显增高。随着年龄增长机体渐趋于衰退，吞咽、消化、吸收等生理机能逐渐减退，同时既往慢性疾病病史、心理情况、认知功能、活动能力、健康保健知识获得、经济状况等诸多因素均与老年人的营养状况密切相关[4]。但另有2篇中文文献研究[5,6]调查显示不同年龄段间营养状况差异无统计学意义，考虑或许与样本量偏小有关。Anja Backlund，Emine Ozer Kucuk等[7,8]研究发现老年人营养状况存在性别差异，女性比男性的营养状况差。王荣等[9]分析原因主要是由于一般老年女性的自我照顾能力较男性强，入住养老院的老年女性多因出现比较严重的躯体疾病或是年龄太大、自理能力下降、日常生活能力出现不同程度的障碍而导致出现了这一调查结果。然而，路慧敏[10]在上海郊区某养老机构的研究结果显示，男性和女性在营养不良的发生率上无显著差异。

老年人群的营养状况与多种慢性病相关，Takahisa Hirose等[11]的研究显示，老年病累积情况的数量与MNA-SF评分呈显著负相关，同时营养状况较差会增加老年病患者的数量。Noe′mi C.van Nie-Visser等[2]研究发现，营养不良与心血管、消化道、痴呆、糖尿病、呼吸系统等老年常见疾病相关。Ahmet Yalcin等[12]指出肌少症与营养不良和营养不良风险相关。B.Saka等[13]2016年的一项前瞻性研究提示，老年人营养状况亦与预期死亡率直接相关。

3.2 养老机构老年人群营养评价工具选择 关于临床营养评价量表的选择，Lorenzo M.Donini MD等[14]经研究发现，用MNA、NRS、MUST对养老机构居民营养状况的评价有差异， MUST和NRS-2002工具显示营养风险和死亡率的总体预测值较低。由于MNA量表的设计增加了老年人群的相关特性评判，因此该工具应被视为适合此环境的首选工具。MNA-SF较MNA用时短，且同样具有较高的灵敏度，更适用于社区、居家老年人群的营养筛查。2017年版《老年患者家庭营养中国专家共识》[15]中也明确指出MNA-SF更适用于社区、居家老年人群的营养筛查。由于老年人群特殊性，对于无法获得BMI的人群可选取CC-MNA-SF，以小腿围代替身体质量指数(BMI)进行评定[16]。

3.3 养老机构老年人群营养现状相关文献质量分析 本研究纳入的国内外36篇文献，STROBE评分最高17分，最低分5分。其中高质量文献9篇(中文2篇，英文7篇)，中等质量文献23篇(中文10篇，英文13篇)，低质量文献4篇(中、英文文献各2篇)。36篇文献均对文献研究背景进行了解释，报告了研究的结果及结果的可推广性，25篇(69.44%)对纳入排除标准进行了描述，19篇(52.78%)提及了对相关调查人员进行培训，17篇(47.22%)提供了研究的资助来源，5篇(13.89%)提及对相关数据进行重复测量，5篇(13.89%)提供了流程图，4篇(11.11%)描述了样本量的计算方法。

高质量的证据是循证医学的关键，在纳入的国内外相关文献中部分文献纳入排除标准的描述不够详细，会影响研究的可重复性；缺乏重复测量，难以保证统计数据的科学性和准确性；流程图是研究设计、筛选、排除等方法的直观集中体现，未提供流程图，难以体现研究文献的客观性和真实性；缺乏合理的样本量计算会使结果不稳定，难以真实反映总体规律。以上因素都对纳入文献的质量产生影响。由于在对不同地区养老机构老年人群营养状况相关文献进行分析时不同研究间存在较大异质性，因此进行综合定量分析时存在一定困难。本研究只纳入了公开发表的研究，没有纳入会议、灰色文献等，故不排除存在发表偏倚的可能，并且没有排除低质量的研究文献，可能对结果造成一定的偏性。

本研究通过系统综述的方法，收集有关养老机构老年人群营养评定工具、营养状况的相关证据，了解养老机构老年人群的营养现状，为以后进一步完善养老机构老年人群营养的评价及开展相关干预研究提供依据。正确合理地对老年人营养状况进行评价，并通过增强营养健康教育力度改善营养摄入方式，从而进一步提高老年人群营养状况，对维持老年人正常的生理功能、提高机体免疫力和抗病能力、预防和控制疾病发展、延缓衰老进程都能起到重要作用。