肺癌术后长期慢性疼痛的特点及危险因素研究

宋洋 夏冰 吴岳光

术后慢性疼痛是指在手术操作区域出现持续性疼痛且时间超过临床预期，一些研究显示其发生率约为3%～85%，较大的差异主要与手术类型及慢性疼痛的具体定义差别有关[1]。术后慢性疼痛的危险因素呈多元化，由于这种疼痛可造成患者术后恢复较差、机体功能发生障碍，因此显著影响患者的生活质量[2]。有学者报道传统胸外科开放手术术后3个月与6个月发生慢性疼痛的概率约为57%和47%，尽管微创手术可缩小手术切口、减轻术后的急性疼痛，但术后慢性疼痛仍然是最主要的并发症之一[3-4]。随着早期筛查制度的完善，越来越多的肺癌患者选择早期进行手术治疗，而多数针对术后慢性疼痛的研究仅报道其发病率，缺乏长期的变化趋势探究[5]。因此，本文旨在探究肺癌患者术后长期慢性疼痛的特点和相关危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2017年12月杭州市肿瘤医院收治且行胸外科手术治疗的肺癌患者162例，其中男 88 例，女 74 例，年龄 59～66（63.8±1.2）岁。纳入标准：（1）患者年龄在18岁以上；（2）患者的电子病历数据完整。排除标准：（1）既往有胸外科手术史者；（2）研究期间在同侧部位多次手术者；（3）术后3个月内失访者；（4）缺少疼痛强度相关的病历记录者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 临床资料采集 依据患者的病例资料获得其人口学特征和围手术期相关参数，包括年龄、性别、BMI、吸烟史、糖尿病史，并统计患者术前口服镇痛药和抗精神病药物，术后放化疗情况，以及手术相关参数及麻醉、术后镇痛及术后2 d最高疼痛程度评价等。

1.3 手术用药及操作 术中所有患者均接受由丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：J20040122，50 ml/瓶）和瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143314，1 mg）组成的全静脉麻醉，或采用挥发性药物和补充阿片类药物的吸入麻醉。视频辅助胸腔镜技术是在保留肋骨的前提下通过3个切口（＜5 cm）进行；后外侧开胸手术则是在第4或第5肋间隙进行，切口长约20 cm，保留前锯肌。根据患者的年龄、合并症、肺功能和肿瘤特征等选择合适的手术方法，必要时于术前或术后进行肋间神经阻滞或使用0.25%布比卡因在伤口位置经皮注射。

1.4 术后慢性疼痛定义及测定 术后慢性疼痛定义为患者术后36个月内有两次（中间至少间隔3个月）数字评分量表（NRS，11分制）评分超过3分[6]。门诊随访中患者被要求完成沿手术瘢痕位置的NRS疼痛程度评价，0分表示完全没有任何疼痛，10分表示可想象的最为严重的疼痛程度，每例患者术后14 d进行首次门诊随访。

2 结果

2.1 有与无术后慢性疼痛患者人口学特征和围术期相关参数比较 29例患者（17.9%）在术后36个月内诊断为术后慢性疼痛。出现慢性疼痛与是否接受术后放化疗、手术操作、手术时间、麻醉方式、其他镇痛方式及术后2 d最高及术后14 d首次门诊随访NRS评分均有关（均P＜0.05）。见表1。

表1 有与无术后慢性疼痛患者人口学特征和围手术期相关参数比较

2.2 术后镇痛治疗 34例术后慢性疼痛患者中28例（82.4%）接受了术后镇痛药物治疗，最常采用的镇痛药为弱阿片类药物，例如曲马多或曲马多/对乙酰氨基酚，10例（29.4%）患者接受了强效阿片类药物治疗，4例（11.8%）患者阿片类药物的使用时间在90 d以上，2例（5.9%）患者需要转至本院疼痛中心接受进一步专业治疗。

2.3 发生术后慢性疼痛独立危险因素分析 分析结果显示女性、更长的手术时间、术后首次门诊就诊的NRS评分较高、术后化疗和术后放疗是发生术后慢性疼痛的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 发生术后慢性疼痛独立危险因素分析

3 讨论

本研究发现肺癌患者胸外科手术治疗后长期慢性疼痛的发生率术后36个月内为17.9%。多数慢性疼痛是胸外科手术急性疼痛的延续，并且发生率随时间进展而逐渐降低。Cox比例风险回归模型分析显示女性、手术时间长、术后随访NRS评分高及辅助放化疗等是影响术后慢性疼痛发生的独立危险因素。

虽然本研究显示术后3个月的慢性疼痛发生率较低，但也与部分研究中的结果相一致[7]。目前文献中关于胸外科术后长期慢性疼痛的临床发生特征相关研究仍较少，但总趋势是随时间推移疼痛逐渐减弱。一项回顾性研究显示胸外科术后7～12个月慢性疼痛的发病率为57.0%，术后6～7年时则下降至21.0%[8]；另一项研究显示术后27个月的慢性疼痛发生率表现出降低的趋势[9]。本研究也有类似发现，并且本文患者术后疼痛的恢复存在个体差异，多数患者由术后的急性疼痛延续成为慢性疼痛，少数患者则自无症状状态逐渐出现疼痛的主诉，这在文献中也曾有过报道[10]。术后慢性疼痛的发作可能与一系列解剖学、生理学和生化变化等相关，但确切的机制目前仍不清楚[11-12]。一般而言，临床上患者术后的疼痛持续时间常短于9个月，慢性疼痛的定义是参照正常组织的愈合时间（3个月），但这个时间概念较为随意，原因是组织愈合的时间个体差异较大，受各种全身及局部因素、手术操作及麻醉等因素的影响。

肺癌术后慢性疼痛理想的镇痛方案目前仍存在争议，阿片类药物在术后的疼痛管理中具有重要价值，但长期使用可能会产生一系列不利影响[13-14]，并且有研究报道与其他手术方式相比，胸外科术后长期使用阿片类药物的风险更高[15]。本研究中强效阿片类药物的使用率较西欧国家低，多数患者采用弱阿片类药物治疗，有必要行进一步的长期研究权衡阿片类药物的临床益处和风险以及对于慢性疼痛患者的具体使用指征。

本研究还通过Cox比例风险回归模型分析了术后慢性疼痛的相关危险因素，结果显示女性、手术时间更长和急性术后疼痛等都与慢性疼痛的发生有关，这与部分文献报道的结果一致[16-18]。本研究未显示开放手术与胸腔镜技术对是否发生术后慢性疼痛有显著影响，虽然微创手术是否可缓解术后慢性疼痛的发生目前仍存在争议，但本研究显示术后辅助放化疗与慢性疼痛之间存在统计学上的显著关联，可能与治疗相关的神经传导生理反馈机制受损有关[19-20]。

本研究存在一定的局限性，主要在于回顾性研究无法获得患者自身的心理状态及术后胸腔引流等方面的详细信息，这些均为已知的影响患者术后疼痛的主要因素。另一方面本研究仅针对手术位置进行NRS的量化评分，但肺癌外科治疗后手术部位以外其他身体部位亦可产生疼痛、麻木及感觉异常等，主要原因在于缺乏这方面的随访资料和有效病例，有必要进一步行大样本的前瞻性研究加以证实。

综上所述，肺癌外科术后的慢性疼痛较为常见，女性、手术时间长、术后随访NRS评分高及辅助放化疗等是影响术后慢性疼痛的独立危险因素。