儿茶酚胺在蛛网膜下腔出血应激性心肌病的临床研究

张妙 尹泽黎 刘洋

【摘要】目的：觀察蛛网膜下腔出血应激性心肌病患者不同时间点血浆儿茶酚胺的变化规律，及不同时间点血浆儿茶酚胺与超声心动图左室射血分数、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的关系。方法：选取2018年10月至2020年11月在湖南师范大学附属湘东医院收治的符合条件的蛛网膜下腔出血患者共117例，根据是否发生应激性心肌病或急性心肌梗死分组，分为应激性心肌病组（A组）、急性心肌梗死组（B组）、对照组（未发生应激性心肌病及急性心肌梗死）三组（C组）， 其中发生应激性心肌病组12例，发生急性心肌梗死组4例，对照组101例，收集基本资料，包括姓名、性别、年龄、血压、心率、身高、体重测量、入院时进行GCS评分、Hunt-Hess 分级等。收集所有入组患者入院24h内的血浆儿茶酚胺及所有入组患者的第1d、第3d或第5d、第7d血浆儿茶酚胺。分析蛛网膜下腔出血应激性心肌病中血浆儿茶酚胺的变化规律。结果：蛛网膜下腔出血应激性心肌病的发生率是10.2%，急性心肌梗死发生率是3.4%。未出现应激性心肌病也未发生急性心肌梗死是86.4%；蛛网膜下腔出血应激性心肌病在发病一周内儿茶酚胺随时间逐渐下降；结论：蛛网膜下腔出血应激性心肌病患者在发病一周内儿茶酚胺随时间逐渐下降且高于急性心肌梗死组和蛛网膜下腔出血组。为应激性心肌病诊断提供临床依据。

【关键词】蛛网膜下腔出血；应激性心肌病；急性心肌梗死；血浆儿茶酚胺。

[中图分类号]R542.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0013-03

Clinical study of catecholamine in stress cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage

ZHANG Miao， YIN Ze-li， LIU Yang （Department of Neurology， Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University， Zhuzhou Hunan 412200， China）

[Abstract] Objective： To observe the changes of plasma catecholamine at different time points in patients with subarachnoid hemorrhage stress cardiomyopathy， and the relationship between plasma catecholamine and left ventricular ejection fraction and N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-probNP） on echocardiography at different time points. Method： selection in October 2018 to 2020 in November in which hospital affiliated to hunan normal university were eligible， A total of 117 patients with subarachnoid hemorrhage， according to whether the stress cardiomyopathy or acute myocardial infarction group， divided into stress cardiomyopathy group （group A） and acute myocardial infarction group （group B）， the control group （not stress cardiomyopathy and acute myocardial infarction） three groups （group C）， including 12 cases occurred stress cardiomyopathy group， 4 cases of acute myocardial infarction group， control group 101 examples， collect basic data， Including name， sex， age， blood pressure， heart rate， height， weight measurement， GCS score on admission， hunt-Hess grading， etc. Plasma catecholamines were collected from all enrolled patients within 24 hours of admission and from all enrolled patients on day 1， day 3， or day 5， and day 7. To analyze the changes of plasma catecholamine in stress cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage. Results： The incidence of stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage was 10.2%， and the incidence of acute myocardial infarction was 3.4%. No stress cardiomyopathy or acute myocardial infarction occurred， 86.4%； Catecholamines gradually decreased with time in stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage within one week of onset； Conclusions： Catechenamine decreased gradually with time in patients with stress cardiomyopathy due to subarachnoid hemorrhage within one week of onset and was higher than acute myocardial infarction group and subarachnoid hemorrhage group. It provides clinical basis for the diagnosis of stress cardiomyopathy.

[Key words] Subarachnoid hemorrhage； Stress cardiomyopathy； Acute myocardial infarction； Plasma catecholamine；

应激性心肌病是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据[1]。应激性心肌病患者大多预后良好多数患者室壁运动异常在几天至几周内恢复，少数可持续3个月以上，常常易误诊为心肌梗死，甚至有些被误诊导致中枢性循环衰竭，严重影响患者预后。儿茶酚胺是一种含有儿茶酚和胺基的神经类物质，它主要包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素。目前认为蛛网膜下腔出血应激状态下交感神经功能亢进以及儿茶酚胺负荷过重是发病的中心环节。近年来有研究表明，应激性心肌病患者血清儿茶酚胺水平是心肌梗死患者2～3倍，正常人的7～34倍[2-3]。既往关于应激心肌病患者儿茶酚胺随时间变化规律的文献少之又少，因此本文通过选择117例蛛网膜下腔出血患者进行前瞻性研究，探讨蛛网膜下腔出血应激性心肌病、蛛网膜下腔出血急性心肌梗死及蛛网膜下腔出血患者血浆儿茶酚胺随时间变化规律的相关分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 湖南师范大学附属湘东医院收治的符合条件117例，根据是否发生应激性心肌病或急性心肌梗死分组，分为应激性心肌病组（A组）、急性心肌梗死组（B组）、对照组（未发生应激性心肌病及急性心肌梗死）三组（C组），其中发生应激性心肌病组12例，发生急性心肌梗死组4例，对照组101例。

1.2研究方法 选取2018年10月至2020年11月在湖南师范大学附属湘东医院及湖南师范大学附属第一人民收治的符合条件的蛛网膜下腔出血患者共250例，根据是否发生应激性心肌病或急性心肌梗死分组，分为应激性心肌病组（A组）、急性心肌梗死组（B组）、对照组（未发生应激性心肌病及急性心肌梗死组）（C组），其中发生应激性心肌病组12例，发生急性心肌梗死组4例，对照组101例，收集基本资料，包括姓名、性别、年龄、血压、心率、身高、体重测量、入院时进行GCS评分、Hunt-Hess分级等。收集所有入组患者入院24h内的血浆儿茶酚胺及发病第1d、第3d或第5d、第7d血浆儿茶酚胺。

1.3观察指标 及判定方法在住院期间密切关注患者患者有无胸闷、胸痛等症状，若出现此症状，完善心电图、心肌酶、超声心动图等检查，必要时完善冠脉造影检查。符合Mayo医院2008年提出诊断应激性心肌病的修订标准诊断应激性心肌病。急性心肌梗死组还需要符合2007年全球急性心肌梗死诊断标准。

1.4统计分析 采用 Excel软件，建立好数据库，对数据行描述性的统计。我们的数据使用SPSS24.0统计软件进行统计分析，数据根据分布特征不同，采用相应的统计分析方法。计量资料先方差齐性分析，正态分布用的是均数±标准差表示，用t检验；不符合正态分布用的是中位数四分位间距表示，用mann-whitney u 检验。计数资料则用率（%）来表示，用χ2检验或者校正χ2检验进行统计。等级资料用Wilcoxon秩和检验，双尾P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1应激性心肌病和急性心肌梗死血浆儿茶酚胺变化规律的比较 三组患者的年龄、性别、体重指数均无统计学差异（P>0.05）。在发病的第1d，应激性心肌病患者血浆儿茶酚胺（即肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）水平是Killip III型心肌梗死患者的2～3倍，是公布的正常水平的7～ 34倍。第3、5d时应激性心肌病、心肌梗死组及对照组患者血浆儿茶酚胺均逐渐下降。到发病第7d时，应激性心肌病患者血浆中大多数血浆儿茶酚胺的水平为峰值的1/3到1/2，高于入院时水平且仍显著高于心肌梗死患者。但到了第7d对照组儿茶酚胺较前有所升高，但仍低于应激性心肌病组。mann-whitney u 检验，蛛网膜下腔出血应激性心肌病组和蛛网膜下腔出血急性心肌梗死入院时血浆儿茶酚胺双尾无统计学意义（P>0.05），而第3或5d、第7d血浆儿茶酚胺双尾被认为具有统计学意义（P<0.05）。蛛网膜下腔出血应激性心肌病组和对照组入院时血浆儿茶酚胺双尾无统计学意义（P>0.05），而第3或5d、第7d血浆儿茶酚胺双尾被认为具有统计学意义（P<0.05）。详见表1、表2及图1、图2、图3。

入院所有入組患者完善血儿茶酚胺检查； 发病后第1d、3或5d、7d（中位数，第4d）；线条表示儿茶酚胺的中位数；蛛网膜下腔出血应激性心肌病患者、蛛网膜下腔出血急性心肌梗死患者及对照组患者入院时及发病第1d、第3或5d、第7d血浆儿茶酚胺的时间进程。

3 讨论

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指血液外渗进入蛛网膜下腔，它是一种常见的中枢神经系统疾病，严重威胁人类健康，世界卫生组织（WHO）报道，SAH的患病率以每年22.5/10万的速度增长[4]。研究表明，蛛网膜下腔出血后发生颅内压增加及血管痉挛，造成下丘脑和延髓孤束核缺血、功能受损，由此引起应激反应，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺水平显著增高，即我们所说的“儿茶酚胺风暴”[5]，且儿茶酚胺风暴可引起应激性心肌病。应激性心肌病是一种临床表现酷似急性冠脉综合征，并伴有一过性左心室功能不全为特征的一种新型急性心脏综合征[6]。目前对于蛛网膜下腔出血应激性心肌病发病率国内外尚无权威数据统计，有报道显示，661 例 SAH 患者中，1.2% 的患者患有应激性心肌病，还有研究显示，502例蛛网膜下腔出血患者入院，112例符合纳入标准，25例符合应激性心肌病标准[7]。国外一项299例SAH 患者的回顾性研究中应激性心肌病发病率为16%[8]。国内一项研究选择2014年01月至2016年08月住院的蛛网膜下腔出血患者117例，并发应激性心肌病的发病率为11.1%（13/117）[9]。总之目前对于蛛网膜下腔出血应激性心肌病的认识越来越深。

目前普遍认为交感神经的异常激活是应激性心肌病的始动因素，交感神经介导的儿茶酚胺激增则是其主要发病基础[10]。沙杜鹃等人将108例SAH患者通过对比SAH患者其发病初期（72h内）及健康体检人群体内儿茶酚胺含量，结果显示SAH患者体内儿茶酚胺含量较正常对照组显著升高，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），提示在SAH发生后机体内部的确存在交感兴奋、儿茶酚胺含量增高过程[11]。

儿茶酚胺在蛛网膜下腔出血应激性心肌病中的表达，一般来说，SAH患者血浆儿茶酚胺含量普遍较高，而去甲肾上腺素（P<0.01）肾上腺素（P<0.01）在神经性应激性心肌病存在的情况下，水平甚至更高[10]。SAH后，神经性应激性心肌病的发展主要与血浆去甲肾上腺素水平升高有关。Ilan S. Wittstein，M.D等人比较13例应激性心肌功能障碍患者与7例Killip型心肌梗死患者血浆儿茶酚胺水平，结果发现应激性心肌病患者出现时血浆儿茶酚胺水平明显高于Killip III型心肌梗死患者[12]。

本文研究中，蛛网膜下腔出血应激性心肌病患者入院时及发病第1d、第3或5d、第7d血浆儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）。进行统计观察，结果发现蛛网膜下腔出血后儿茶酚胺较正常人有所增高，在发病的第1d，应激性心肌病患者血浆儿茶酚胺（即肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）水平是Killip III型心肌梗死患者的2～3倍，是公布的正常水平的7～34倍。第3、5d时应激性心肌病及心肌梗死患者儿茶酚胺逐渐下降。到发病第7d时，应激性心肌病患者血浆中大多数血浆儿茶酚胺的水平为峰值的1/3到1/2，但仍高于入院时水平且仍显著高于心肌梗死患者。

4 结论

本研究表明蛛网膜下腔出血应激性心肌病患者在发病一周内儿茶酚胺随时间逐渐下降且高于急性心肌梗死组和对照组组。故在临床蛛网膜下腔出血患者出现有胸闷、胸痛等类似于心肌梗死症状时，如若没有条件马上完善冠脉造影等检查，可予以简单方便的方法，抽血完善血浆儿茶酚胺检查，可为应激性心肌病及急性心肌梗死鉴别诊断提供临床依据。因应激性心肌病发病率不高，本研究纳入样本量较少，具体儿茶酚胺在蛛网膜下腔出血应激性心肌病的临床研究需大样本多中心研究。

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基金项目：湖南省教育厅科学研究项目（编号：19C1180）

*通信作者：尹泽黎 ，男，湖南师范大学附属湘东医院主任医师，重症医学科科主任，硕士生导师，研究方向：重症医学科及神经内科疾病相关研究。Email：894711473@qq.com