左侧入路不分离离断胆囊动脉主干腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎的疗效

石凤岩，张庆辉，唐新亚

(鄢陵县人民医院 普外科，河南 许昌 461000)

胆囊结石为肝胆外科常见疾病[1]，目前临床治疗方式主要为胆囊切除术，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于创伤小、疼痛轻等优势，逐渐变成临床治疗胆囊结石首选术式[2]。LC最关键、难度最大的步骤为处理胆囊三角，尤其是处理胆囊动脉，常规处理方式为离断、结扎、分离胆囊动脉主干[3]。结石性胆囊炎处于急性发作时，胆囊三角严重水肿，解剖结构不清晰，若盲目行胆囊动脉分离，易损伤胆囊动脉与胆管，导致出血、胆漏等并发症，且水肿消退后，生物夹可出现松动或脱落，引起术后大出血[4]，故需优化治疗术式以提高安全性。本研究回顾性收集鄢陵县人民医院收治的急性结石性胆囊炎者88例，旨在分析左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集鄢陵县人民医院2019年3月至2021年3月收治的88例急性结石性胆囊炎患者临床资料，其中接受常规LC治疗的44例为对照组，另匹配同期接受左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC治疗的44例为观察组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：通过腹部X线、胆囊B超、血常规、病理检查等诊断为急性结石性胆囊炎；完整临床病历资料；发病时≤72 h；术前无发热。(2)排除标准：有腹部手术治疗史；合并出血性病变、凝血功能障碍；胆囊结石合并胆总管结石；胆囊恶性肿瘤；胆囊三角严重水肿无法辨认胆囊管与胆总管。

1.3 治疗方法(1)对照组接受常规LC治疗。气管插管全麻，采用仰卧位，建立气腹，脐下取长度1 cm弧形切口，内置10 mm Trocar，内置腹腔镜，探查腹腔状况，剑突下4 cm取长1 cm主操作孔，内置10 mm Trocar，右锁骨中线肋下2 cm、腋前线右肋下2 cm分别取副操作孔，内置5 mm Trocar，暴露胆囊管、胆囊，行有效分离，于腔镜下切除，经主操作孔取标本，清理手术区，依次缝合操作孔，胃肠减压，使用抗生素抗感染。(2)观察组接受左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC治疗。术前留置胃管、尿管，在气管插管全麻下，行三孔法实施手术。采用头高脚底左侧倾斜体位(倾斜30°左右)，建气腹压为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)二氧化碳气腹。超声刀钝性分离胆囊三角部，解剖分离胆囊管走行，在胆囊侧用4号丝线结扎胆囊管；胆囊管总管侧行钛夹结扎，取钛夹、结扎线间区行胆囊管离断(超声刀离断)，适当张力牵引，提高胆囊壶腹部。腔镜下经扁钳将胆囊提出，辅以左右摆动来钝性分离胆囊，后紧贴胆囊壁肌层经超声刀钝性分离，针对胆囊动脉浅支、深支发出分支取胆囊动脉主干平面(2～3 cm)凝断浅支次主干，完成完全游离、切除胆囊。

1.4 观察指标(1)两组基础指标，即术中出血量、手术时间、胆囊分离时间。(2)两组康复指标，即住院时间、肛门排气时间与下床时间。(3)两组并发症状况，即切口感染、胆漏与术后出血等。(4)两组术前、术后3 d血清炎症因子水平，即血清白介素-8(interleukin 8，IL-8)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。收集空腹静脉血3 mL，以3 500 r·min-1转速持续离心15 min，离心半径12 cm，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测。

2 结果

2.1 基础指标观察组术中出血量小于对照组，手术时间、胆囊分离时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组基础指标比较

2.2 康复指标观察组住院时间、下床时间、肛门排气时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组康复指标相比

2.3 血清炎症因子水平术前两组血清IL-8、IL-6、TNF-α水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d观察组血清IL-8、IL-6、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清炎症因子水平比较

2.4 并发症状况观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症状况比较

3 讨论

急性结石性胆囊炎存在病情严重、发展迅速、发病急等特点，故一旦确诊便须立即手术治疗[5]。临床多行LC治疗，可缓解临床症状，术中多先打开胆囊前三角，于结扎胆囊动静脉后实施结扎、解剖，在此期间易损伤胆囊动脉，使出血量增加，同时存在误伤胆管风险，影响康复[6]，故需优化治疗术式。

本研究依据以往对于直径小胆囊动脉予以电凝刀处理后未出血经验入手，实施左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC，其无需结扎与离断胆囊动脉主干，简化手术操作，减少对于胆囊动脉主干和胆囊三角操作风险，确保手术安全性。但针对其具体临床价值仍需进一步分析。基于此，本研究显示，观察组术中出血量少于对照组，手术时间、胆囊分离时间、住院时间、下床时间、肛门排气时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，提示左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC治疗时可优化手术效果，有利于缩短术后康复进程，且安全性有保障。其原因为：其在处理胆囊动脉时远离胆囊三角，并紧贴胆囊体，避免处理胆囊动脉主干，选择性处理主干分支、次主干，减少由于手术操作损伤胆囊动脉与由于离断胆囊动脉分支时引起血管回缩所致出血，加上处理分支，降低手术操作难度，减少手术时间。此外，该手术操作是经胆囊三角开始对于胆囊动脉浅支与深支进行分离后离断，从而远离胆囊三角危险区，且离断面处在胆囊三角之上2～3 cm，此处血管较细，经超声刀处理后，可有效离断血管，同时产生组织结痂减少出血风险。

手术创伤可促进机体分泌炎症因子，诱导组织损伤，加剧病情[7]。机体自然杀伤细胞、淋巴细胞等受外界刺激时，可促进大量IL-6、IL-8、TNF-α等炎症介质分泌，通过级联反应可释放大量炎症介质、因子，进而产生瀑布效应，加快病情进展[8]。本研究结果显示，术后3 d观察组血清IL-8、IL-6、TNF-α水平低于对照组，说明左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC可抑制炎症反应，利于术后康复，原因可能为其避免处理胆囊动脉主干，且远离胆囊三角，从而减轻手术创伤，减轻创伤应激反应，继而抑制炎症反应。

综上所述，采用左侧入路不分离离断胆囊动脉主干LC治疗急性结石性胆囊炎，手术创伤小，可促进患者术后康复，并减轻炎症反应，并发症较少。