夜间补充短肽型营养粉对肝衰竭病人能量代谢的影响

高 飞，李 珂，王 欢，李 翔，梁新颖，杨 阳，丁岗强，曾艳丽

河南省人民医院 郑州大学人民医院，河南 450003

肝衰竭(liver failure，LF)是由多重因素引发的严重肝细胞损伤、坏死，以肝功能失代偿为主要临床表现的一组症候群[1]。肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝衰竭时因缺乏糖原储备，存在葡萄糖氧化代谢障碍，肝衰竭病人夜间长时间禁食将启动以白蛋白、脂肪等不良底物利用模式，这对原本蛋白合成能力不足的肝脏无疑是雪上加霜，严重影响病人的预后[2]。以支链氨基酸或糖类为代表的夜间加餐(LES)能改善肝硬化病人空腹状态下脂肪和氮的利用率，并有利于肝功能的恢复及能量代谢的稳定[3⁃4]，然而，此类病人因液体稳态因素及准确的营养状态评估并不容易获得。静息能量代谢(resting energy expenditure，REE)测定仪能够准确测定基础能量消耗，进而准确确定能量需求，能满足肝衰竭病人精确、持续的能量评估要求[4⁃5]。本研究的目的是应用短肽型营养补充剂对住院成人肝衰竭病人进行干预，探讨其对REE、呼吸商(RQ)和营养氧化的影响，从而为肝衰竭病人的临床营养支持治疗提供依据

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南省人民医院2019年1月—2019年8月收治的83例肝衰竭病人为研究对象，其中男64例，女19例。肝衰竭诊断符合2018年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的诊断标准。排除标准：①发热病人，体温＞38℃；②合并其他嗜肝病毒感染者；③合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退者；④合并糖尿病病人；⑤合并肝部或其他部位恶性肿瘤病人；⑥体质指数（BMI）＜18 kg/m2或＞25 kg/m2；⑦合并严重精神疾病或无法配合检查者。本研究已通过医院伦理委员会审核通过，所有病人均签署知情同意书。将病人按住院号尾数单双号分为对照组40例和研究组43例，两组病人一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 REE测定

1.2.1 测试条件及原理 采用美国MedGraphics公司生产的营养代谢测试系统(简称代谢车)进行间接能量代谢测定。测试前要求病人禁食8～10 h，取平卧位，避免肌肉活动30 min，处于稳定状态，环境安静，温度适中，用头罩通气法收集呼出气体，并自动计算平均每分钟氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2）,每次测定共进行15～20 min，整个试验过程要求受试者保持清醒状态，尽量安静不动。间接测热法原理：通过测定VCO2、VO2和能量消耗量，从而计算三大营养物质在能量消耗中的构成比，得出三大营养素在人体的代谢情况，即人体REE值。

1.2.2 实测及预测REE 实测REE根据机器测出单位时间内的VO2和VCO2，采用简化的Weir公式计算得出。预测REE(preREE)由代谢车按预设Harris⁃Benedict(H⁃B)公式自动计算得出。静息能量测定法与H⁃B公式法比较最主要的优势在于前者能精确测出病人的实际能量消耗和三大营养素的构成比，正确指导每个病人的营养供给，消除因营养不良或营养过度造成的负面影响。

1.3 RQ的计算 RQ=VCO2/VO2，即一定时间内机体的VCO2与VO2比值。RQ的意义：＞1.0为过度进食或运动、糖类无氧代谢、呼吸性酸中毒，0.9～1.0主要为糖类氧化供能，0.8～＜0.9由三大营养物质混合供能，0.7～＜0.8主要由脂肪供能、饥饿、酮症，＜0.7长期禁食、饮酒、通气不足、呼吸性酸中毒。

1.4 干预方法 ①按住院号尾数单双号将病人分为研究组和对照组，所有病人均告知本课题研究目的、风险、获益并签署知情同意书。②为确保两组基线时能量和营养素摄入的一致性，在研究开始前3 d，收集所有受试者食物摄入记录表以评估基线摄入量。③入院第4天，课题组营养师对两组病人进行营养会诊，开立标准医院饮食，提供125.58 k J/（kg·d），含60%糖类、24%脂肪和16%蛋白质（标准治疗）。④研究组入院第4天起，提供2周的LES（50 g，西安力邦临床营养股份有限公司生产，批号：20190126）。LES时间：睡前0.5～1.0 h；LES内容：短肽全营养粉50 g加180 mL温开水冲服；LES能量含量：837.14l k J，蛋白质7.6 g，脂肪0.9 g,糖类38 g，维生素C 11 mg，维生素1.8 mg,钠165 mg，钾225 mg，钙110 mg，锰50 mg，镁40 mg，以及其他营养素若干。⑤由经过培训的病区营养兼职护士使用标准化中国食物成分表计算营养素摄入量，记录并分析研究期间受试者膳食摄入量，指导并督促按研究要求合理摄食。课题组护士收集两组病人入院时初次和治疗2周后第2次空腹REE、RQ、底物氧化、Child⁃Pugh评分、人体测量指标以及相关实验室指标。人体测量中体重和身高根据标准方法使用身高/体重量表测量，精度分别为0.2 kg和0.2 cm。所有数据双人录入，由研究者进行审查，以确保数据的正确性和完整性。

1.5 评价指标 ①实验室观察指标：肝功能、肾功能、血常规、凝血功能；②代谢指标：REE、RQ、底物氧化率；③并发症发生情况。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件进行处理，各组计量数据近似正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；若不符合正态性，以中位数及四分位数表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用例数、百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 补充LES对不同肝衰竭病人基础代谢的潜在影响（见图1）

图1 研究组不同类型肝衰竭REE/Pred与RQ变化

2.2 两组病人治疗前后实验室指标比较（见表2）

表2 两组病人治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 两组病人治疗前后实验室指标比较（±s）

组别 时间对照组例数40 40研究组治疗前治疗2周后t值P治疗前治疗2周后t值P 43 43白细胞（×109/L）8.62±7.19 7.95±6.47 0.44 0.62 7.19±3.42 7.04±4.06 0.76 0.44血红蛋白（g/L）124.95±95.71 104.55±18.43 1.32 0.19 112.20±25.70 108.52±21.86 0.89 0.37血小板（×109/L）129.65±91.69 115.48±79.50 0.74 0.45 134.52±108.02 106.20±50.86 0.62 0.53肌酐（μmol/L）75.72±66.63 74.37±46.95 0.10 0.91 61.67±20.23 70.87±38.13−0.34 0.71尿素（mmol/L）8.43±10.44 9.22±11.61−0.32 0.74 6.11±2.82 6.59±2.93−1.39 0.16天门冬氨酸氨基转移酶（U/L）182.66±262.33 59.49±42.36 2.93＜0.01 157.53±117.44 56.85±23.02 5.32＜0.01清蛋白（g/L）30.49±11.69 32.15±7.64−0.76 0.44 28.25±2.67 34.01±4.27−7.50＜0.01

2.3 两组病人治疗前后代谢指标比较（见表3）

表3 两组病人治疗前后代谢指标比较（±s）

表3 两组病人治疗前后代谢指标比较（±s）

时间 组别治疗前治疗2周后对照组研究组t值P对照组研究组t值P例数40 43 40 43 REE（kJ/d）5 994.60±1 176.52 6 325.03±1 425.58−1.15 0.24 6 416.16±1 355.17 5 733.44±1 197.82 2.42 0.01 PreREE（k J/d）6 312.82±815.82 5 939.60±807.20 1.08 0.27 5 916.62±779.66 5 900.67±781.83 0.09 0.92 REE/Pred 0.99±0.25 1.07±.24−1.48 0.14 0.97±0.22 1.10±0.13−3.24＜0.01 RQ 0.85±0.08 0.84±0.07 0.60 0.64 0.90±0.09 1.01±0.08−5.86＜0.01

2.4 补充LES对蛋白质、脂肪和糖类的空腹底物氧化率 的影响（见表4）

表4 两组病人治疗前后空腹底物氧化率比较（±s） 单位：%

表4 两组病人治疗前后空腹底物氧化率比较（±s） 单位：%

时间 组别治疗前治疗2周后对照组研究组t值P对照组研究组t值P例数40 43 40 43蛋白质24.10±10.76 22.73±11.78 0.55 0.58 25.11±9.67 20.16±12.19 2.05 0.04脂肪36.67±16.51 34.89±17.83 0.47 0.63 37.55±16.56 26.34±15.45 3.18＜0.01糖类39.19±15.63 40.98±16.76−0.50 0.61 41.87±14.16 52.79±11.21−3.87＜0.01

2.5 补充LES对并发症发生率的影响（见表5）

表5 两组病人并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

肝衰竭病人并发症发生率高，常见的并发症包括感染、肝性脑病、营养不良等。肝衰竭病人由于肝糖原合成和储存减少，葡萄糖利用障碍，长时间禁食会导致糖原分解转向糖异生、脂肪的过度激活，增加储存脂肪的利用和能量消耗等[6]。欧洲肠内和肠外营养学会(ESPEN)指南建议肝衰竭病人应避免禁食超过3 h，因此鼓励病人在睡前加餐[7]。肝衰竭病人可能出现食管胃底静脉曲张、胃肠道功能差，本研究使用的短肽营养粉属于预消化型、要素型无渣肠内营养制剂[8]，具体优点为：①不含膳食纤维营养剂,温水冲服能有效避免因硬物或温度过高诱发的曲张静脉出血；②病人多伴有胃肠道黏膜水肿，吸收能力差，短肽营养粉80%为糖类，短肽状态下可直接吸收，更利于减轻胃肠道的负担；③短肽为蛋白水解物，较蛋白质、游离氨基酸等更好地吸收且吸收速度更快，而且肽比蛋白质在胃内滞留的时间短，能够减轻胃下垂感与腹胀感等不适症状。

3.1 LES对实验室指标的影响 研究表明，肝硬化病人的营养和能量代谢发生改变，可导致营养不良的风险增加，肝功能急性失代偿可进一步加剧这一风险，严重影响其预后[9⁃11]。肝功能、血常规及凝血功能是肝衰竭病人临床检测最常用的实验室指标。本研究中，干预前两组病人血常规、肾功能、凝血功能比较差异无统计学意义。研究组肝功能中白蛋白治疗前后比较差异有统计学意义，LES在减少蛋白的氧化分解、降低蛋白的消耗方面更优于对照组。研究组给予LES 14 d后，两组病人腹泻、腹胀等消化道症状以及肝性脑病的发生率比较差异无统计学意义，说明此干预方法在肝衰竭病人营养干预方面是有效的。

3.2 LES对代谢指标的影响 短肽型营养粉是利用水解酶将大分子蛋白质水解成短肽，短肽可直接通过肠上皮细胞低聚肽运输系统吸收，肠道吸收短肽能力显著高于长肽链蛋白，存在于短肽中的氨基酸能被最大限度地均衡吸收，以改善病人的营养状况。本研究显示，治疗2周后，研究组病人的脂肪氧化率较对照组显著降低，糖类氧化率显著升高，减少了机体脂肪的利用。研究组REE低于对照组，RQ高于对照组，差异有统计学意义，RQ值及三大营养物质的氧化失衡向着正常比例改变，有利于病人肝功能的恢复、能量代谢的稳定。对于肝衰竭病人，晚间加餐可逆转异常的底物利用模式，对底物利用和氮潴留的影响较大，不但可改善RQ，还可降低白蛋白的消耗[12⁃13]。使用短肽全营养粉的LES补充是一种有效的策略，夜间能量补充既能减少病人在空腹状态下对身体储存能量的利用，也有助于纠正肝衰竭病人的异常代谢，预防营养不良。研究组病人增加了空腹状态下的糖类氧化率，并减少了脂肪氧化率，这种作用在慢性加急性肝衰竭病人中尤其明显。

3.3 LES对并发症发生情况的影响 两组病人腹泻、腹胀、恶心、呕吐等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。经临床观察，短肽型营养粉有可直接吸收的特性，不会加重肝衰竭病人的胃肠道负担，并且安全性较好。

4 小结

本研究的优势在于：研究的人群是相对同质的，可使用代谢车测量病人REE以及营养底物利用的变化，证明病人摄入LES与病人糖类利用增加和脂肪利用减少相关，添加短肽全营养粉的LES与病人营养状态改善直接相关。本研究设计的局限性在于样本量较小，难以根据肝病严重程度确定LES补充对夜间糖类利用的疗效。