前列腺癌随访相关临床实践指南的质量评价及内容分析

曾佳慧 ，吴金球 ，周士萍 ，栾 伟 ，陆微微

1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；2.复旦大学护理学院;3.上海交通大学附属仁济医院

前列腺癌是中老年男性最常见的恶性肿瘤之一，全球癌症中心数据显示其发病率位居男性恶性肿瘤第2位[1]。随着诊断和治疗方式的进步，病人治疗后的存活时间明显增加。然而，疾病及治疗的副反应也给病人带来一系列生理和心理问题[2]。随访是医务人员对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，定期了解病人病情和指导病人康复的一种方法[3]。病人治疗结束后居家或社区康复期间的治疗效果、心理状态、复发转移及生存状况等信息均需通过随访来获得[4]。研究表明，随访不仅可以加强病人疾病风险因素的管理，改善疾病预后，还可以降低医疗成本，节约医疗资源[5⁃6]。临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是针对特定临床问题，基于系统评价形成的证据，并通过评估备选干预方案利弊后形成的最佳指导意见。临床实践指南能指导临床医护人员结合病人病情,做出科学决策,减少不恰当的临床行为,改善病人预后,是权威的临床规范化文件[7]。目前，多个国家及组织机构制定了前列腺癌随访相关指南，但尚未检索到有研究对该类指南的质量以及内容进行分析。因此，本研究旨在通过系统检索相关临床实践指南，运用临床研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[8]对指南进行评价，并分析其内容，了解现存指南的概况和主要问题，以期为前列腺癌病人随访工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 检索来源 ①电子数据库：PubMed、EMbase、CINAHL、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(Wanfang Data)。②指南网站：美国国立综合癌症网络(NCCN)、美国国立指南库(NGC)、英国国家医疗保健优化研究所(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、国际指南协作网(GIN)、澳大利亚国家健康与医学研究理事会（NHMRC）、美国重症护理协会（AACN）、新加坡临床实践指南网（SCPG）、新西兰指南协作组(NZGG)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、中国医脉通指南网。

1.1.2 检索策略 ①电子数据库检索：中文检索式为“前列腺癌”AND“指南”；英文检索式：“prostate cancer”[Title]AND(“guideline”[Title]OR“guidance”[Title])AND(“survivorship”[Title/Abstract]OR“follow⁃up”[Title/Abstract]OR“aftercare”[Title/Abstract]OR“management”[Title/Abstract]OR“patient”“discharge”)。②指南网站检索：中文主题词为前列腺癌；英文主题词为prostate cancer。

1.2 指南筛选与资料提取 纳入标准：①公开发表且符合临床实践指南定义；②语种为中文或英文；③有关前列腺癌病人随访的临床实践指南或内容涉及前列腺癌病人随访的临床实践指南；④对于已修订、更新的指南，选择最新版指南纳入。排除标准：①直接翻译国外指南的中文版；②有任何信息省略的非完整性指南；③指南制定的相关会议摘要、讨论稿、指南草案等；④准则性文件或手册；⑤质量等级为C级的指南。指南筛选由2名研究者按照指南纳入和排除标准独立完成，并交叉核对，如有分歧，由第3名研究者协助判断。指南筛选分为2个环节：①按照检索策略进行检索，阅读题目、摘要、发表时间，剔除不相关、重复、语言不符、年代久远、无法获取全文及非指南的文献；②仔细阅读全文，根据指南纳入与排除标准筛选指南。

1.3 指南质量评价 使用AGREEⅡ[8]评价工具对纳入的指南进行质量评价。AGREEⅡ评价工具由6个领域、23个条目组成，包括范围和目的（3个条目）、参与人员（3个条目）、制定的严谨性（8个条目）、清晰性（3个条目）、应用性（4个条目）和编辑独立性（2个条目）。每个条目均以7分划分等级，1分代表很不同意，7分代表很同意，条目报道不能满足全部标准或条件时根据不同情况计2～6分。每个领域得分须计算该领域中所有条目分数的总和，标准化为该领域可能的最高分数的百分比，即领域得分=（实际得分−最小可能得分）/（最大可能得分−最小可能得分）×100%，得分越高则说明指南在该领域方法学质量越高。结合指南各领域的标准化得分，将指南的推荐等级分为3级：A级（强烈推荐），指南6个领域得分均≥60%；B级（推荐），得分≥30%的领域数≥3个；C级（不推荐），得分＜30%的领域数≥3个[9]。由4名系统学习过循证护理课程的护理专业研究生根据AGREEⅡ手册逐条对指南进行独立评价。通过组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)检验评价者间的一致性，ICC＞0.80表示一致性较高，0.61～0.80表示一致性中等，0.41～0.60表示一致性一般，0.11～0.40表示一致性较差，＜0.10表示无一致性[10]。

1.4 指南内容分析 采用内容分析法对纳入指南的推荐意见进行分析，通过对指南推荐意见的整理和归纳，系统、客观地分析相关内容[11]。指南推荐意见的提取原则为：①以前列腺癌病人随访为主题的指南，提取全部推荐意见；②以前列腺癌为主题的指南，提取指南中随访部分的推荐意见。分析步骤：①以纳入的推荐意见为分析单位；②对推荐意见进行编码；③根据编码内容提取主题词。

2 结果

2.1 纳入指南的基本特征 经过文献检索、查重、初筛和复筛，本研究最终纳入相关临床实践指南5部，纳入的5部循证指南均为国外指南，由泌尿外科专业协会等权威机构发布，筛选流程见图1，指南基本特征见表1。

表1 纳入指南的基本特征

2.2 指南的评价结果与评价者间的一致性 5部指南在AGREEⅡ6个领域平均得分由高到低依次为范围和目的（90.28%）、编辑独立性（87.08%）、清晰性（84.72%）、制 定 的 严 谨 性（75.83%）、参 与 人 员（73.89%）、应用性（50.83%）。推荐级别整体情况为A级1部，B级4部。评价者对指南评价结果的一致性检验较高，所有纳入指南的ICC值均＞0.80,见表2。

表2 纳入指南的AGREEⅡ评价结果

2.3 纳入指南的内容分析 指南的推荐意见经内容分析共提取4个主题、19项内容，见表3。

3 讨论

3.1 纳入指南的质量评价 本研究结果表明，纳入指南的总体质量较好，指南的发布机构均为权威的专业协会，制定过程规范。6个领域具体质量评价情况：①范围与目的得分最高，与相关指南[9,17]评价结果类似，该领域指南也均能较好地描述其范围和目的。②参与人员包括相关专业人员及目标人群两大群体[18]，5部指南的制定者均较全覆盖了各学科专家。但其中两部指南[14,16]未能充分纳入考虑目标人群的观点和偏好，这将影响病人对临床决策的认同感和依从性[19]。③严谨性是保证指南科学性的必要条件[20]，该领域平均得分较高，5部指南均严格遵守循证指南的制定规范，只是在两部指南[14,16]中存在更新程序报告不清晰的问题。④清晰性涉及指南的语言、结构及表现形式[21]，该领域得分较高，但纳入的指南未能较好地列出针对情景及健康问题的不同选择。⑤应用性包括提供实践应用的工具及指出应用过程中存在的问题等条目，该领域得分较低，只有1部指南得分超过了60%，其中3部指南提供了快速参考指南、流程图等辅助指南应用的工具，但均未描述其在应用过程中的促进和阻碍因素，这说明指南的推荐意见在应用时可能会存在困难，需要额外补充资源来支持指南的应用。⑥独立性包括赞助方观点的影响以及小组成员间利益冲突两方面，本研究的6部指南中，除1部指南[12]未明确列出利益冲突报告名单外，其余指南都对此进行了详细的报告。

3.2 纳入指南的内容分析 本研究经内容分析汇总出4个领域、19项推荐意见，内容较为全面。①协作护理领域对病人护理的形式及内容进行了阐述，5部指南的推荐内容一致且互补。但该领域的原始研究较为缺乏，推荐意见均由专家讨论产生，对此，NICE指南[12]也在其研究推荐部分建议今后学者进行护理模式探讨的试验研究。②副反应管理领域介绍了前列腺癌病人常见生理、心理并发症的评估和管理方式，为护士筛查高危病人转介对应专家提供实践指导。此外，密歇根癌症协会网站还提供了排尿日记、皮肤保护、与配偶交谈等具体的症状及困扰应对方式，以使护士在随访时为病人提供适当的症状管理干预，提高其生活质量[22]。③健康促进领域主要从饮食和运动方面对病人的健康行为提出建议，但其中有关饮酒限制量及维生素、钙具体补充量仅在美国癌症协会的指南中有所提及，且一直未更新，建议对病人进行健康教育时谨慎使用该内容。④监测随访是病人管理的重要内容，每部指南均对其进行了详细的阐述。SPA随访频率的建议近几年一直有所更新，建议临床工作者应及时关注指南的更新状态，以最新的证据指南指导临床实践。此外，本研究推荐内容均来自国外指南，尽管对超出我国护士执业范畴的内容进行了删减，但仍可能会存在与我国文化价值及医疗资源不符、指南内容开展受限的问题。因此，必要时可以结合临床情境对推荐意见进行调适[23]。

4 小结

本研究对前列腺癌随访相关指南进行了质量评价和内容分析。在方法学方面，应加强应用性领域的报告，从而促进指南中证据向实践的有效转化；在内容方面，6篇指南不尽相同，存在共性和差异。本研究纳入的指南均来自国外，不同制定机构对随访定义的范围各不相同，建议医护人员结合自身科室特点进行证据应用。