焦虑障碍病人自我管理量表的编制及信效度检验

王蒙蒙 ，冯 驰 ，孟 娜 ，李小麟 *

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041；2.广州市第一人民医院；3.四川大学华西医院心理卫生中心/四川大学华西护理学院

2019年全国首次精神卫生调查显示，焦虑障碍年患病率为4.98%，在各类精神障碍中居第1位[1]。焦虑障碍是造成残疾的第六大原因[2]，占精神障碍所致伤残生命年的第2位[3]。就精神障碍而言，药物治疗的效果有限[4]，即使是有效的治疗，复发也常常发生。研究显示，焦虑障碍2年内复发率为24%[5]。精神健康相关指南建议将自我管理作为药物治疗和心理治疗的补充措施[6⁃8]。自我管理指病人为控制症状、避免复发和保持健康而进行的日常活动[9]。自我管理干预对慢性躯体疾病的有效性早已被证实，相关研究也强调自我管理对精神障碍病人的潜在益处[10]，但仍缺乏大量的实证研究证据，部分原因是缺乏有效的量表来衡量精神障碍领域的自我管理[11]。国外开发了精神障碍相关自我管理量表[12⁃14]，但量表未能被广泛使用，且量表评估内容单一；国内对于精神障碍自我管理研究较少，只有精神分裂症病人自我管理量表[15]，其他类型精神障碍多使用社会功能缺陷筛查、健康状况问卷、生存质量等量表来测定病人的社会功能和生存质量，不具有针对性。因此，本研究旨在开发一个符合我国文化、全面且具有针对性的量表来评估焦虑障碍病人的自我管理能力。

1 方法

1.1 量表的理论基础 Lorig等[9]认为个体的自我管理包括疾病医学管理、角色管理和情绪管理3项任务。邹海欧等[15]提出精神分裂症病人自我管理的五因子模型包括药物的自我管理、症状的自我管理、维持日常生活及社会功能、利用医疗资源及支持和自我效能感。本研究以自我管理理论为基础，结合五因子模型，初步确定自我管理量表的内容框架。①药物管理：指焦虑障碍病人服药依从性良好、能掌握药物的相关知识；②症状管理：指焦虑障碍病人能够识别焦虑症状、能在日常生活中进行心理行为的调整；③日常生活及社会功能管理：指焦虑障碍病人能保证生活自理，能坚持学习或工作，具有人际交往的能力；④资源利用：指焦虑障碍病人能利用可及的医疗资源，并主动寻求支持系统的帮助；⑤自我效能感：指焦虑障碍病人对自己进行药物管理、症状管理、日常生活及社会功能管理、资源利用等的自信心。

1.2 建立条目池 ①文献研究法：系统回顾国内外焦虑障碍治疗、自我管理的方法及自我管理的测评工具，以加深对本研究的认识，为建立量表条目池奠定基础。②理论分析法：根据理论框架对焦虑障碍病人自我管理内涵进行系统、全面的分析，为建立评估量表的条目池提供素材和依据。③内容分析法：对7例焦虑障碍病人、9名精神科医护人员、2名心理医生进行访谈，了解他们对自我管理的理解以及最关心的问题，以保证量表内容更加贴近临床。通过以上3种方法，参考前期文献研究[16⁃17]，最终形成的量表包括2个分量表、62个条目，其中疾病医学管理分量表35个条目，社会心理管理分量表27个条目。

1.3 专家咨询 专家数量一般以15～50名为宜[18]，本研究选取30名专家进行咨询。专家纳入标准：具有中级及以上职称，本科及以上学历；从事心理学、精神病学、临床护理、护理研究或公共卫生领域工作（≥5年）；对咨询内容具备较丰富的理论知识或实践经验，愿意积极参与研究。专家分别来自北京市、上海市、陕西省、湖北省、四川省、湖南省、云南省7个省市。通过电子邮件邀请30名专家对问卷条目重要性进行评价并提出修改意见。经课题组讨论确定本研究以条目重要性均数＞4分、综合指数法排序为参考进行条目筛选。专家咨询的可靠性通过专家的积极系数、权威系数和一致性程度进行分析。

1.4 量表初测试 采用便利抽样法，分别于2018年7月—10月和2018年11月－12月选取成都市某三级甲等综合医院心理卫生中心的病人进行条目筛选和信效度验证。纳入标准：符合国际疾病分类（ICD）⁃10焦虑障碍诊断；年满18岁；自愿参与研究。排除标准：患有其他严重精神障碍或神经系统疾病；病人要求退出研究。采用焦虑障碍病人自我管理量表初稿对病人进行调查。量表因子分析时，样本量应为量表条目的5～10倍[19]。量表初稿共有35个条目，故样本量为175～350例。根据项目分析进一步对量表条目进行筛选。①相关系数法：删除相关系数＜0.3的条目[20]；②离散程度法：删除标准差＜0.75的条目[21]；③Cronbach'sα系数法：如果某个条目删除后，量表Cronbach'sα系数提高，代表此条目与其他条目的同质性不高，考虑删除该条目[22]；④决断值（critical ration,CR）法：高分组（前27%）和低分组（后27%）得分差异无统计学意义的条目予以删除[22]。⑤因子分析法：删除因子载荷＜0.4的条目[22]。

1.5 量表内容测试

1.5.1 信度 ①内在一致性：分析各量表及各因子Cronbach'sα系数，系数愈高，量表内部一致性愈高，量表的信度愈佳。Cronbach'sα系数≥0.8，表示信度高[22]，一般要求Cronbach'sα系数至少应达到0.7[21]。②分半信度：将量表分成两个子量表，采用Spearman⁃Brown公式计算两部分的相关系数，一般要求＞0.7[21]。③重测信度：对同一受试者在不同时间进行测验并进行相关分析，其得分的相关系数反映测量结果的稳定程度，国际标准下限为0.7[21]。重测信度测评的间隔时间有1周、10 d、21 d等[17⁃18,23⁃24]，本研究选择间隔1周重新测试。

1.5.2 效度 ①结构效度：通过探索性因子分析建立量表的结构效度，使用AMOS 21.0进行验证性因子分析，以检验此结构效度的适切性与真实性。卡方自由度比（χ2/df）接近2认为模型的拟合程度良好[25]，拟合优度指数（GFI）、调整的拟合优度指数（AGFI）、标准拟合指数（NFI）、相对拟合指数（CFI）、递增拟合指数（IFI）等数值越接近l，拟合度越好[26]。近似误差均方根（RMSEA）≤0.05表示数据与模型拟合好，低于0.1也可接受。②校标关联程度：将焦虑自评量表、席汉残疾量表得分与自我管理量表总分进行相关性分析，相关系数应达到显著性水平（P＜0.05）。

2 结果

2.1 德尔菲法专家咨询结果 在2轮专家咨询中，问卷回收率分别为90.0%和92.6%，说明专家积极性高。专家年龄31～64岁；其中精神病学专家10名，心理学专家2名，临床护理专家15名；中级职称9名，副高级职称7名，高级职称11名；本科4名，硕士10名，博士13名。专家权威系数为0.843 5，说明专家对所涉及领域的权威程度高；专家Kendall协调系数分别为0.112和0.285（均P＜0.001），说明专家意见协调性较好，结果可取；专家对各条目重要性均数分别为3.704～4.852分和4.080～4.880分，变异系数分别为0.075～0.349和0.068～0.221，说明条目的重要性程度高，专家对各条目的协调程度高，意见趋于一致。根据2轮专家咨询结果，经课题组讨论后，删除条目11个，合并条目27个，改写条目14个，最终形成包含2个分量表、35个条目的焦虑障碍病人自我管理量表初稿。

2.2 条目筛选结果

2.2.1 量表初测试对象的一般资料 2018年7月—2018年10月，使用35个条目的自我管理量表初稿对焦虑障碍病人进行调查，共发放问卷190份，回收185份，回收率97.37%，剔除无效问卷5份，有效问卷180份。病人年龄（46.93±12.90）岁，以女性、工作状态稳定、已婚的对象为主。具体见表1。

表1 量表初测试对象的一般资料（n=180）

2.2.2 项目分析结果 ①相关系数法：本研究中各条目得分与量表总分间的Pearson相关系数为0.238～0.648，将相关系数＜0.3的T 5（我会在服药期间避免饮酒、吸烟、喝咖啡、饮浓茶）、T 7（我会把药物放在安全、清洁且阴凉干燥处）删除。②离散程度法：本研究中各条目的标准差为0.708～1.519，将标准差小于0.75的条目（T 7）予以删除。③Cronbach'sα系数法：自我管理初稿内部一致性Cronbach'sα系数为0.892，T 5删除后该系数变大，故删除T 5。④CR法：独立样本t检验结果显示，所有条目差异均有统计学意义（P＜0.05），故未删除条目。⑤因子分析法：经过上述4种方法，删除T 5、T 7，对保留的33个条目进行探索性因子分析。分别对疾病医学管理、社会心理管理分量表进行探索性因子分析，KMO值分别为0.812和0.818，Bartlett球形检验值分别为1 371.827(P＜0.001)和1 028.001(P＜0.001)，均适合进行因子分析。采取主成分分析法分别提取公因子，疾病医学管理分量表经2次因子分析，最终提取3个因子，累积贡献率为61.003%；社会心理管理分量表最终提取3个因子，累积贡献率为53.788%。具体见表2、表3。根据前期文献和理论基础，分别将疾病医学管理归类为药物管理、情绪管理、症状知识，社会心理管理分量表的因子归类为自我效能、社会功能管理、资源管理。

表2 焦虑障碍自我管理量表疾病医学管理分量表因子分析转轴后的成分矩阵（因子载荷）

表3 焦虑障碍自我管理量表社会心理管理分量表因子分析转轴后的成分矩阵（因子载荷）

在条目筛选过程中，除应用上述客观条目分析法外，还向相关专家咨询，结合专业意义进行综合分析，最终删除T 5（我会在服药期间避免饮酒、吸烟、喝咖啡、饮浓茶）、T 6（我能应对用药过程中出现的某些不良反应，如便秘、口干、困乏等）、T 7（我会把药物放在安全、清洁且阴凉干燥处）、T 13（焦虑症状明显时，我会主动寻求帮助，如告诉家人或去医院看病）4个条目，保留31个条目，形成自我管理量表。

2.3 量表的心理学测试结果

2.3.1 量表心理学测试对象的一般资料 2018年11月−2018年12月，采用31个条目的自我管理量表对焦虑障碍病人进行调查，共发放问卷214份，回收205份，回收率95.79%，剔除无效问卷25份，有效问卷180份。年龄为（37.12±12.42）岁，男女比例接近1∶1，样本分布以本科文化程度、已婚、稳定工作为主。见表4。

表4 量表心理学测试对象的一般资料（n=180）

2.3.2 信度 ①内在一致性：总量表Cronbach'sα系数为0.920，分量表Cronbach'sα系数为0.873和0.879，分量表各因子Cronbach'sα系数为0.762～0.918。②分半信度：总量表分半信度系数为0.787，分量表分半信度系数分别为0.729和0.835，分量表各因子分半信度系数为0.722～0.920。③重测信度：31例病人在完成第1次测试后7 d进行重测。总量表重测信度为0.843，分量表重测系数分别为0.815和0.863，分量表各因子重测信度系数为0.740～0.858。

2.3.3 效度 ①结构效度：疾病医学管理分量表验证性 因 子 分 析 显 示，χ2/df=1.931，RMSEA=0.072，NFI、CFI、IFI均＞0.9，GFI=0.890，AGFI=0.848，提示模型与数据拟合程度较好，结果支持药物管理、情绪管理和症状知识3因子模型。社会心理管理分量表验证性因子分析结果显示，χ2/df=2.294，RMSEA=0.085，CFI、IFI均＞0.9，GFI＞0.85，AGFI、NFI＞0.80，提示模型与数据拟合程度较好，结果支持自我效能、社会功能管理和资源管理3因子模型。②效标关联程度：Pearson相关分析结果显示，焦虑障碍病人自我管理量表总分与焦虑自评量表得分、席汉残疾量表得分均呈负相关（P＜0.001）。最终形成的量表除条目T 32从“完全不了解”到“非常了解”计0～4分外，其余条目均从“从不”到“总是”计0～4分。

3 讨论

3.1 编制的焦虑障碍病人自我管理量表具有科学性 本研究基于Lorig自我管理理论和精神分裂症病人自我管理五因子模型，确定了量表编制的理论框架，此外考虑到疾病医学管理和社会心理管理在测量特质方面的差异[27⁃30]，将自我管理量表构建为两个分量表。本研究在量表编制过程中，以量表的理论框架为基础，以精神分裂症病人自我管理量表[17]、感知策略五步法[31]、压力应对策略及焦虑障碍病人管理方法[32]为依据，确保量表条目具有科学性；同时，分别对焦虑障碍病人、精神科医护人员和心理医生进行访谈，使量表内容贴近临床；专家咨询纳入不同领域、具有较深的理论基础或实践经验的专家，保证量表的合理性及完整性；同时采用相关系数法、离散趋势法、Cronbach'sα系数法、决断值法和因子分析5种方式进行条目筛选，并结合专业意见进行讨论，以保证量表条目具有良好的代表性、独立性、敏感性和区分性。因此，本研究编制的焦虑障碍病人自我管理量表具有科学性。

3.2 编制的焦虑障碍病人自我管理量表具有良好的信效度 总量表Cronbach'sα系数为0.920，分量表分别为0.873，0.879，各因子均在0.762以上，说明该量表具有较好的内在一致性[22]。总量表的分半信度为0.787，分量表为0.729,0.835，各因子分半信度为0.722～0.920，表明量表条目之间的内在相关性和同质性较好。总量表重测信度为0.843，各因子重测信度为0.740～0.858，说明该量表具有良好的稳定性。

疾病医学管理分量表的探索性因子分析提取了3个因子，与构想的理论结构有所出入，但研究者认为这一结果是合理的。原构想结构中，该分量表涵盖药物和症状的自我管理2个因子，而探索性因子分析将症状自我管理中的症状知识与情绪管理分开。这是因为知识不同于实际心理调整的行为，难以将他们放在一个因子中。社会心理管理分量表的探索性因子分析结果与构想的理论结构一致。验证性因子分析结果显示各分量表的样本拟合模型较好。以上结果表明，该量表具有较好的结构效度。效标关联效度结果显示，焦虑障碍病人自我管理总量表与席汉残疾量表及焦虑自评量表均呈负相关，即病人的自我管理越好，其症状就越轻，症状对病人生活的影响就越小。

3.3 本研究的不足及展望 受条件限制，此次样本抽样局限于一家三级甲等医院，严格意义上讲，对全省乃至全国焦虑障碍病人的代表性不够，今后可进一步扩大研究对象，进行大样本、多中心调查，建立全国常模并提供常模参照的分数解释系统。此外，建议使用成熟的自我管理量表进行反应度的评价，以考察量表能否敏感地反映自我管理干预后病人自我管理能力的变化，以更好地指导临床实践。

4 小结

本研究编制的焦虑障碍病人自我管理量表共包含疾病医学管理和社会心理管理2个分量表，疾病医学管理分量表包括药物管理、情绪管理和症状知识3个因子，社会心理管理包括自我效能、社会功能管理和资源管理3个因子。且研究显示，该量表具有良好的信效度，可作为科学评估焦虑障碍病人自我管理能力的评估工具。