核心稳定性训练对脑卒中病人平衡及步行功能影响的Meta分析

郭森林，陈 昇，刘少峰，黄思源

福建师范大学体育科学学院，福建 350117

脑卒中具有复发率高、致残率高、死亡率高的特点。据《中国脑卒中防治报告2018》显示,我国脑卒中目前呈现暴发式增长的态势,并且在低收入人群中快速增长，首次发病呈现年轻化的趋势,40岁以上脑卒中病人1 242万例,脑出血和脑梗死住院人均费用分别为17 787.0元、9 387.0元,相比2010年分别增长61.4%、31.4%[1]。大部分的脑卒中幸存者都有不同程度的残疾,这对于他们的日常生活和家庭都造成了巨大的影响,因此积极帮助病人做多方面的康复训练,在一定程度上有利于提高他们的活动能力。核心稳定性的概念最早由Panjabi等[2]于1985年提出,将其定义为稳定人体系统,以使椎间的中部区域保持在生理极限范围内的能力；核心稳定性训练是一种旨在改善躯干和加强四肢控制的训练方法[3],注重腰⁃骨盆⁃髋关节这3个部分的控制与稳定[4],训练方法主要有徒手训练与器械训练。相关的临床随机试验结果显示,核心稳定性训练能够改善病人的平衡能力、步行功能，提高病人的运动能力[5⁃8],但目前核心稳定性训练结合常规康复治疗脑卒中偏瘫病人平衡及步行功能上的临床随机试验,大部分存在试验样本量小且缺乏循证医学的证据,本研究旨在系统评价核心稳定性训练结合常规康复对脑卒中偏瘫病人平衡及步行功能的影响，并深入阐明其中的康复效果,为临床治疗提供更加可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究设计 核心稳定性训练结合常规康复训练治疗脑卒中病人平衡及步行功能的随机对照试验。

1.1.2 研究对象 年龄≥18岁的脑卒中病人,且符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[9]或世界卫生组织关于脑卒中的诊断指南；经过颅脑CT或MRI扫描确诊,半年内病情处于稳定期。

1.1.3 干预措施 干预组为核心稳定性训练结合常规康复训练，对照组采用常规康复治疗(包括常规护理、常规理疗等)。

1.1.4 结局指标 ①平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)测评；②步行功能：采用功能性步行能力量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)、下 肢 评 分 量 表(Fugl⁃Meyer Assessment⁃Lower Extremity,FMA⁃LE)、起 立 行 走 测 试(Timed Up and Go Test，TUGT)、10 m最 大 步 行 测 试(10MWS)测评。

1.2 文献排除标准 ①重复发表和未能获得全文的文献；②干预时间＜4周的文献；③文献中没有需要的结局指标；④试验设计不合格文献(例如试验中没有清楚的试验控制)；⑤综述或Meta分析；⑥非随机对照试验；⑦动物试验。

1.3 检索策略 计算机检索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、维普、万方数据库中已经发表的文献,检索时间从建库到2019年5月1日。英文检索词包括：core stability training，routine rehabilitation training，core stability strength training，routine rehabilitation therapy，cerebral apoplexy，stroke，acute cerebral accident，cerebral thrombosis，cerebral infarction，hemiplegia，cerebral hemorrhage，cerebral ischemia，RCT，clinical randomized trial；中文检索词包括：核心稳定性训练、核心稳定性、核心稳定力量训练、常规康复训练、常规康复、脑卒中、脑血栓、脑梗塞、脑梗死、中风、偏瘫、脑出血、脑缺血、随机对照试验、随机临床试验。采用主题词和关键词相结合的方式进行相互交叉检索,同时追踪所纳入文献的参考文献。

1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究员根据本研究的纳入和排除标准独立筛选文献,并对可能符合纳入标准的文献采用Excel表格整理文献资料并审核。如果遇到分歧则与另1名研究者进行讨论和决定。提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施、试验时长、单次干预时间及频率等相关文献原始数据；如果文献中原始研究数据描述不清楚或者资料缺乏,则通过邮件或者电话与文献作者联系补充完整,否则剔除。

1.5 文献质量评价 由2名研究者按照Cochrane协作网提供的系统评价手册Version 5.0.1质量评价标准进行独立评价并互相复核,若结果存在分歧,则咨询另1位研究者,达成共识后形成最终的文献质量评价,将其录入RevMan 5.3软件制作成最终偏倚评估图。评价的内容包括7个部分：①随机序列的产生；②是否分配隐藏；③是否有对实验者和受试者施盲；④对结果评价者是否施盲；⑤结果数据是否完整；⑥是否存在选择性报告研究成果；⑦其他偏倚来源(例如有欺骗行为、信息不全、实验提前终止)。每个项目按照风险低、风险高、不清楚来进行评价。

1.6 统计学分析 采用Rev Man 5.3.0软件进行Meta分析。首先通过统计量I2判断研究间是否存在异质性,若P＞0.1,I2＜50%,表示研究间异质性可接受,选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1,I2≥50%,表示研究间异质性较大,若为统计学异质性则选用随机效应模型进行Meta分析；若无法判断异质性来源,则根据所纳入研究的具体情况进行亚组分析或转为描述性分析。若所纳入文献采用相同测量工具,则采用加权均方差（MD）进行分析,若采用不同测量工或衡量单位不一致时,则采用标准化均方差（SMD）进行分析。所有分析均计算95%可信区间（CI）作为效应分析统计量。根据Z检验值得到多个研究的概率P值，若P≤0.05,则表示合并统计量差异有统计学意义。最后对可能出现异质性的原因进行亚组分析,并采用文献逐篇排除法进行敏感性分析,检验其结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索得到676篇,其中英文文献347篇,中文文献329篇。采用EndNote软件剔除重复文献73篇,剩余603篇,通过阅读标题与摘要,排除文献512篇,初次筛选获得91篇。对初筛的文献进行进一步的阅读全文后,排除文献77篇,剩下14篇,同时追查所纳入文献的参考文献获得2篇,最后纳入16个随机对照试验[4,10⁃24],共涉及1 191例病人。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

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局标结指①②③⑤ ①②①③①②⑤②④①①④⑤①①③①②干长（周）时预6 8 4 6 6 4 1 2 6 4 6 8 1 2干率（次）频及预5 5 1 0 1 0 6 5 5 5 5 1 0 5提未次间（min）预干60 30 10 20 20 60 15 40 20 20及提单时25～35未组复复复复复复复复复复复复照康康康康康康康康康康康康对规规疗规练疗规规规规规练规疗规练规疗规疗施常训常治常治常常常常常训常治常训常治常治措预++++++++++++干练练练练练练练练练练练练训练训练训练训疗训练训练训练训练训练训练训练训练组性训性治性训性训性训性训性训性训性训性训性训性训预定复定复定复定复定复定复定复定复定复定复定复定复干稳康稳康稳康稳康稳康稳康稳康稳康稳康稳康稳康稳康心规心规心规心规心规心规心规心规心规心规心规心规核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常10.78 13.16组9.98 8.40 13.40 11.97 9.40 9.41 6.15 6.90 9.48 4.90照龄（岁）对55.62±57.10±58.18±48.40±60.30±65.63±75.69±59.25±60.73±59.30±63.14±63.40±年组预9.46 13.80 12.85 10.62 7.60 10.11 10.70 8.02 6.68 8.40 10.30 6.10干56.30±59.23±49.36±59.70±67.56±74.92±59.46±62.00±57.90±62.49±63.50±56.33±月月S。对8～35d月1.07）个＜3个组及7～36d 1.76）个（40.06±11.86）d 10MW月照提未＜1年2～6个程（3.86±（48.25±93.5）d（62.70±17.60）d（18.39±16.11）d（3.53±病月TUGT；⑤为组月月预1.14）个月1.80）个及干10～32d 9～35d（4.02±（39.53±11.64）d＜3个（49.25±91.5）d（59.22±16.06）d（21.11±18.91）d（3.00±提未＜1年2～6个A⁃LE；④为FM为量（例）对照组34 40 40 30 30 16 32 28 15 48 30 88本FAC；③样干预组34 40 40 30 30 16 36 28 15 49 30 88；②为究家表研国国国国国国本牙班国国国国国量衡中中中中中日西中中中中中）Berg平表究[18]2016续研[4]2012[14]2013[16]2016[17]2016[20]2017[22]2017[23]2017[24]2019（入等等[15]2013等等等[21]2017等等等：①为纳佳翔等峰喜中等华维香天凤怡微常[19]2016志君建国春注梁何沈张付Haruyama等Cabanas⁃Valdés等朱林肖伍赵

2.3 纳入文献的方法学质量评价 6篇文献[4,15⁃16,18,20,24]描述使用随机数字表法进行随机分组,其余文献仅介绍随机分组,未说明具体的分组方法；所有纳入的文献均未对分配隐藏方案进行说明；1篇文献[18]报道对干预者施盲；6篇文献[15,17⁃21]报道对结果评价者施盲；所有纳入的文献报道中均无明显的选择性报告结果和其他偏倚。见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 Berg平衡功能 共纳入10篇RCT[4,13,15⁃17,19⁃22,24],共754例病人,研究间异质性较大(I2=89%，P＜0.000 01)，因此，采用随机效应模型进行合并分析。分析结果显示,与常规康复相比,核心稳定性训练在提高脑卒中偏瘫病人平衡能力方面更具有优越性,组间差异有统计学意义[MD=8.27,95%CI(6.43,10.10),P＜0.000 01]。依据所纳入研究的病程分成2个亚组,病程＜3个月的分析结果为：MD=6.01,95%CI(4.73,7.28),P＜0.000 01；病程≥3个月的分析结果为:MD=8.88,95%CI(6.79,10.97),P＜0.000 01，说明核心稳定性训练无论病程长短对于脑卒中病人的平衡能力均有提高作用。见图3。

图3 干预后两组Berg平衡功能比较的Meta分析

2.4.2 FAC 共纳入7篇RCT[4,10⁃11,15,17⁃18,24],总计669例病人，各研究间异质性较大(I2=67%，P=0.005),因此采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果显示,与常规康复相比,核心稳定性训练能显著提高脑卒中病人的步行功能分级,组间差异有统计学意义[MD=0.79,95%CI(0.57,1.00),P＜0.000 01]。见图4。

图4 干预后两组FAC比较的Meta分析

2.4.3 FMA⁃LE 共纳入3篇文献[4,16,23],总计188例病人。各研究间异质性可接受(I2=33%，P=0.22),故采用固定效应模型进行合并分析。分析结果显示,与常规康复相比,核心稳定性训练能够提高脑卒中病人下肢的运动功能评分，组间差异有统计学意义[MD=1.25,95%CI(0.34,2.15)，P=0.007]。见图5。

图5 干预后两组FMA⁃LE比较的Meta分析

2.4.4 TUGT 共纳入3篇文献[12,18,20],总计100例病人。各研究间异质性可接受(I2=0%，P=0.51),故采用固定效应模型进行合并分析。分析结果显示,与常规康复相比,核心稳定性训练能够减少脑卒中病人起立⁃行走的时间,组间差异有统计学意义[MD=−8.20,95%CI(−11.47,−4.94),P＜0.000 01]。见图6。

图6 干预后两组TUGT比较的Meta分析

2.4.5 10MWS 共纳入3篇文献[14，17,20],总计,196例病人。各研究之间异质性较大(I2=98%，P＜0.000 01),故采用随机效应模型进行合并分析。分析结果显示，与常规康复相比,核心稳定性训练提高脑卒中病人10 m步行距离的效果不明显[MD=−0.94,95%CI(−3.87,1.98),P=0.53]。

2.5 敏感性分析及发表偏倚风险分析 对平衡能力评价所纳入的10篇文献[4,13,15⁃17,19⁃22,24]进行逐篇排除后再次合并Meta分析,结果显示，剔除2个研究后异质性发生明显的改变,但是组间对比与敏感性分析之前差异仍有统计学意义,说明研究结果较稳定。对纳入10篇文献的Berg结局指标绘制漏斗图，进行发表偏倚风险分析,结果显示左右两边对称性较差,存在一定发表偏倚风险。见图7。

图7 发表偏倚风险评估

3 讨论

3.1 文献的方法学质量评价 总共纳入16篇文献,仅有6篇文献详细说明采用随机数字表法进行分组,其余文献报道中均以“随机”两字概况；所有研究的分配隐藏方案均未报道；对于干预者施盲的仅1篇文献,由于干预方法的特殊性,对脑卒中病人施盲,具有一定的难度,但是对干预者及结局评价者进行施盲,可以提高研究的可靠性和质量；6篇文献描述了结局评价者对研究不知情；所有文献的基线数据完整且不具有显著性差异。建议在以后的随机对照试验研究中,提高试验方法学上的严谨性,从而提高核心稳定性相关研究的质量。

3.2 核心稳定性训练对脑卒中病人平衡能力的影响 脑卒中病人常伴有一侧肢体偏瘫，使得他们的活动范围受限,在临床上平衡能力被看作脑卒中较难康复的功能之一[25]。而在康复初期病人最迫切的愿望就是能够平衡站立和独立行走,病人早日实现站立平衡可以增强病人继续康复的信心,为后期全面的康复奠定基础。本研究共纳入10篇文献通过Berg量表评估脑卒中病人的平衡能力,研究结果表明,干预组对脑卒中病人平衡能力的改善优于对照组,提示循序渐进地进行核心稳定性训练,可以提高脑卒中病人的平衡能力,减少跌倒的风险；此结果与Jijimol等[26⁃27]的研究结果一致；改善的原因可能是病人躯干和骨盆的深层肌肉群得到良好的刺激,提高了对躯干和骨盆的控制能力,从而提高平衡能力[28⁃29]。此外该组Meta分析存在较高的异质性(I2=89%，P＜0.000 01),对病程进行亚组分析,研究结果显示,核心稳定性训练对不同病程的脑卒中病人的平衡能力均有改善作用。但是病程≥3个月这一组的异质性较高（I2=58%，P＜0.000 01),剔除林君等[21]和赵春香等[24]2篇文献后,异质性下降为（I2=26%，P＜0.000 01)。通过对这2篇文献的仔细阅读,分析产生异质性的原因可能与林君等[21]所纳入样本量较小(两组各15例)和赵春香等[24]只纳入缺血性脑卒中病人有关。虽然异质性发生改变,但研究结果稳定。

3.3 核心稳定性训练对脑卒中病人步行功能的影响 脑卒中后病人机体运动功能系统失去了高位中枢神经系统的调控,下肢运动能力出现功能性障碍,在步行上主要表现为下肢负重能力差,过于依赖健侧肢体,走路时呈现足下垂、内翻、划圈异常步态[30]。本研究通过FAC、FMA⁃LE以及TUGT、10MWS综合评估脑卒中病人的步行能力。7篇文献通过FAC量表对脑卒中病人进行步行功能分级,3篇文献通过FMA⁃LE量表评估病人的下肢运动能力,3篇文献利用TUGT测试病人的步行功能,3篇文献利用10MWS测试病人的步行距离。其中FAC、FMA⁃LE量表、TUGT测试的研究结果表明,核心稳定性训练对脑卒中病人步行功能的改善效果优于对照组,并提示病人病情稳定后应尽早介入，然而10MWS的研究结果表明,核心稳定性训练对脑卒中病人步行速度的改善效果不显著,究其原因可能在康复训练中过度关注核心区域（腰椎−骨盆−髋关节）的训练，并未很好地将下肢膝关节和踝关节的功能与肌力训练进行整体锻炼，也可能与病人的个人因素有关。在国内外相关研究中,Greet等[31]的研究表明,脑卒中病人核心区域的康复训练对平衡及步行功能的改善具有积极的促进作用；李威等[32]通过三维步态分析仪定量评价脑卒中病人的步行功能,研究表明核心稳定性训练能有效改善病人步行时的步态时空参数和对称性参数,提示循序渐进的核心稳定性训练对脑卒中病人的步行功能具有积极的促进作用。虽然以FMA⁃LE（I2=33%）、TUGT（I2=0%）评估病人步行功能的研究间异质性较小,但是因所纳入的研究数量少及病程、干预时长的差异,对本研究步行功能论证结果的可靠性造成一定的影响,建议在今后对对步行功能的研究中,开展大样本、长期随访的高质量随机对照试验。FAC所纳入研究之间异质性较大（I2=67%，P=0.005),剔除Haruyama等[18]和赵春香等[24]2篇研究后,异质性下降（I2=43%，P＜0.000 01),造成存在异质性的原因可能与干预时长及所纳入受试者病因、病程的差异有关,虽然异质性发生改变,但研究结果是稳定的。10MWS所纳入研究之间异质性较大（I2=98%，P=0.53）,当剔除何凤翔等[14]的研究时,异质性下降且差异具有统计学意义（I2=49%，P=0.002),造成异质性的原因可能与干预措施与结局指标的差异有关,故应谨慎进行结果分析。

3.4 核心稳定性训练对脑卒中病人平衡及步行功能康复的影响机制 核心稳定性训练是针对腰椎、骨盆、髋关节3个部分的训练,根据脑卒中病人的实际情况,循序渐进地安排康复训练内容,可提高病人对背阔肌、腹外斜肌、臀大肌、股直肌、腹横肌、腰髂肋肌、股内侧肌等内外部肌肉的控制,为脑卒中病人平衡及步行功能的康复提供基础,进而改善病人的平衡及步行功能。此外,人脑具有可塑性,即人的大脑在结构和功能上具有适应环境变化的能力[33]。相关动物实验研究表明,通过运动康复,大鼠的脑梗死面积减少,脑内病灶内长出新的肉芽组织[34]。现有的研究表明,病人脑可塑性的程度与早期康复训练有很大的关系[35⁃36]。因此,当脑卒中病人在生命体征稳定的情况下,应尽早进行有计划的康复训练,刺激运动功能的康复。

3.5 本研究存在的局限性 由于Meta分析是对多个随机对照试验进行汇集并二次分析,对研究进行方法学评估时会产生人为偏倚,而且在文献的纳入过程中会存在选择性偏倚。故本研究存在的局限性为：①由于语言的限制研究中只纳入中文、英文、韩文文献,可能存在一定的语言偏倚；②受条件限制,研究中未对其他数据库进行检索,可能存在文献漏检；③由于纳入的文献数量有限,对步行功能评估的结局指标未进行干预时长、病程、干预频率等影响因素的亚组分析，因此一定程度上影响了本研究步行功能论证结果的可靠性；④纳入的文献中,核心稳定性训练的干预方式不统一；⑤纳入研究的文献存在小样本随机对照试验,且多以量表评估为主,较为主观；⑥纳入研究的文献方法学质量有待提高,如随机数字分配的方法、随机分配方案的隐藏、对受试者和干预者是否实施盲法,这些差异都会对最终Meta分析结果的可靠性造成一定程度影响。

4 小结

本研究结果显示,与常规康复相比,核心稳定性训练能够有效提高脑卒中病人的平衡及步行功能,在病人病情稳定的情况下,应尽早介入康复。但对于步行速度的改善还需进一步研究。因本次步行功能评价所纳入的研究少、样本量小、方法学质量较低,故对步行功能影响的Meta分析结果可靠性低。建议在未来的临床研究中,应扩大样本量、进行长期干预及随访,以进一步论证核心稳定性训练对脑卒中病人步行功能的干预效果。