肠造口病人造口旁疝非手术预防及管理的最佳证据总结

封 蔓 ，曹松梅 ，解红锋 ，陈圣枝 ，高 鹏 ，汪淑华 ，贾莹莹 .江苏大学，江苏 000；.江苏大学附属医院

造口旁疝是永久性肠造口术后最常见的并发症之一，指造口周围皮肤凸出，1个或多个肠环通过造口周围的筋膜缺损处进入皮下组织[1]，术后1年的发生率为33%～44%,如不进行有效的预防和管理，随着术后时间延长，发生率逐渐增高[2]，术后7年将超过50%[3]。一旦发生造口旁疝，病人腹部多伴有坠胀感；突出的疝块也会影响造口袋的佩戴、病人穿衣及美观等,使病人备感压力，影响生活质量[4]。目前，对于造口旁疝的处理分为手术治疗和非手术治疗，在手术方面以预防性补片植入和手术修补为主，但预防性补片的植入并未广泛应用于临床，手术修补后复发率为10%～28%[5]，因此，无症状病人更倾向于保守治疗[6]；而非手术干预多不够系统，以术前定位与单一宣教为主[7⁃8]。因此，系统、科学地做好造口旁疝的预防和管理，提高病人生活质量至关重要。目前，有关造口管理方面的指南更侧重于临床路径式的造口术前术后干预、健康教育，对造口旁疝的管理涉及较少，且内容不够细化。本研究系统检索了国内外关于肠造口病人造口旁疝的具体预防及管理的文献，并对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，为肠造口病人造口旁疝预防和管理具体措施的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题确立 基于发现的临床问题，采用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具[9]，形成PIPOST循证问题，证据应用目标人群（P）：肠造口病人；干预方法（I）：造口旁疝的评估、预防、识别、管理等；应用证据的专业人员（P）：临床医务人员；结局（O）：造口旁疝的发生率、病人和医护人员对造口旁疝预防管理的认识状况、病人对造口旁疝预防措施的依从性等；证据应用场所（S）：胃肠外科病房、造口门诊等；证据类型（T）：最佳实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识、原始研究等。

1.2 证据检索 按照证据金字塔“6S”证据模型[10]进行证据检索。检索Up T oDate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute（JBI）数据库、安大略省注册护士协会（RNAO）、国际指南图书馆（GIN）、英国国家医疗保健优化研究所（NICE）、美国指南网（NGC）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、美国伤口造口失禁护理学会（WOCN）、促进术后恢复学会（ERAS society）、中国医脉通临床指南网、The Cochrane Library、CINAHL护理和保健数据库、荷兰医学文摘数据库（EMbase）、PubMed、欧洲疝学会（EHS）、大不列颠和爱尔兰结肠直肠病协会（ACPGBI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中国知网等关于本主题的相关证据。英文检索主题词为：“enterostomy/ostomy/stoma”“parastomal hernia/incision hernia/hernia sac”“prevent/management/nursing/care”。中文检索词为：“肠造口/造口/造瘘”“造口旁疝/吻合口疝/切口疝/疝囊”“预防/管理/护理”等。检索时限为2010年3月1日至2020年3月1日。

1.3 证据的纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为肠造口术后病人；涉及造口旁疝的评估、预防、管理的研究；结局指标包含造口旁疝及其导致的其他并发症；研究类型为最佳实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识以及与本主题密切相关的原始研究等；研究语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文的研究；文献类型为案例报告、文献综述、研究方案或计划书等；质量评价低的研究。

1.4 文献质量评价标准 最佳实践、证据总结的质量评价追溯原始文献，根据文献类型选择相应评价工具进行质量评价。指南的质量评价使用英国2017年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）进行评价[11]。随机对照研究、类实验研究、队列研究、病例对照研究、描述性研究、专家共识、专家意见等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行评价。

1.5 文献质量评价方法 纳入的文献由2名具有循证医学背景的人员（指南由3名具有循证医学背景的人员评价）独立完成质量评价，评价意见有冲突时，由护理循证小组裁决做出最终判断。文献纳入原则：循证证据优先、高质量证据优先和新发表的权威文献优先[12]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 初步检索共获得相关文献553篇，经筛选最终纳入10篇文献，包括指南5篇[3,13⁃16]，专家共识/专家意见共3篇[17⁃19]，病例对照研究（RCT）1篇[20],类实验研究1篇[21]。一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入5篇指南，其中1篇指南[13]来源于RNAO，2篇[14,16]来源于医脉通临床指南网，1篇[15]来源于WOCN，1篇[3]来源于EHS。由3名研究者独立完成评价，结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识/专家意见的质量评价结果 本研究纳入的1篇专家共识[17]来源于ACPGBI，另外2篇专家意见[18⁃19]来源于CINAHL数据库。所有条目的评价结果均为“是”。

2.2.3 病例对照研究的质量评价结果 本研究的1篇病例对照研究[20]来源于CINAHL数据库，除第9条“暴露时间是否足够长”评价为“否”，其他均为“是”。

2.2.4 类试验的质量评价结果 本研究纳入了1篇类实验[21]，来源于PubMed数据库。除了在条目4的评价结果为“否”外，其他条目均为“是”。

2.3 证据描述及汇总 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心2014版证据推荐级别系统，将证据等级划分为1～5级，并根据其可靠性和严谨性划分为A级和B级推荐[22]。通过对证据的汇总，分别从相关可控危险因素、诊断与识别、营养、增加造口周围腹壁肌肉强度、降低腹压、腹带的使用、造口旁疝相关并发症预防7个方面进行证据综合，形成了24条最佳证据,见表3。

表3 肠造口术后病人造口旁疝非手术方式预防与管理的最佳证据总结

（续表）

第1条～第4条证据罗列了造口旁疝可控的危险因素，在术前以及造口术后对病人造口位置、营养状况、慢性病和一些使腹压增高的症状进行评估调控，可以有效控制造口旁疝的发生。Osborne等[23]研究制定了一个造口旁疝风险评估工具，可用于术前评估，确定高风险人群，以进行更为针对性的预防。这项评估工具已进行了78例病人的小范围测试，目前正在全国（英国）范围内测试推广。

第5条～第8条证据分别描述了造口旁疝的诊断与分类方法及其症状的识别。目前还没有检测造口旁疝的金标准。在临床手法检查中，造口旁疝的回溯精确度为63%～96%，表明其中仍有部分造口旁疝病人未被查出[24⁃27]，可见此种方法并不完全准确。同时有报道显示，即使是采用CT检查，也有7%的造口旁疝病人没有被发现[28]。可见上述两种检查方法均有不足。目前，造口内三维超声检查是一种诊断造口旁疝的新方法[29]，但仍需要更多研究来证实其可靠性。因此，目前还是推荐采用临床手法诊断和影像学诊断相结合的方法来诊断造口旁疝。在造口旁疝分类方面，包括EHS提出的在内，目前已有5种分类方法[29⁃33]发表，但这些分类方法的应用非常有限，至今尚未得到证实。其中2014年EHS发表的造口旁疝分类方法[34]为不同类型的疝提供了明确的定义，并明确了原发性或复发性造口旁疝的存在,是一种低成本、高可靠性的评估方式。

第9条～第11条证据从营养方面提出建议，既要避免营养过剩，也要避免营养不良。Bland等[24]指出，最佳BMI为20～25 kg/m2可能会减少造口旁疝的发生，这意味着对造口病人进行体重管理一定程度上能减少造口旁疝的发生。与其他大型外科手术一样，对贫血[35]、BMI[36]等可改变变量进行术前优化的病人手术效果更佳，因此这些变量都对结直肠手术后的手术效果有明显的影响[21]。

第12条～第15条证据提出了增强造口周围腹壁肌肉强度的重要性。术前肠道准备不完善会增加造口部位感染的几率，从而导致伤口愈合不佳或者是缝线断裂而形成疝[6]。美国疾病预防与控制中心（CDC）建议术前12 h对非梗阻病人使用复方聚乙二醇导泻来进行肠道准备[37]。关于术前进行造口定位以预防造口旁疝的证据仅限于一项研究,该研究结果显示，进行术前造口定位的病人造口旁疝发生率为3.8%，而未进行术前造口定位的病人造口旁疝发生率为24.5%，并得出结论：术前腹直肌造口定位可以降低造口病人造口旁疝的发生率[24]。目前，临床上的宣教并未将腹部肌肉锻炼的方法具体化，病人核心肌肉锻炼的强度与频次也是一个难题，一篇类实验研究报告中具体的核心肌肉锻炼方法[2]可作为一个参考。

第16条～第18条证据提出了降低腹压的注意事项，包括提举重物重量的限制以及引起腹压增大症状的控制。

第19条～第22条证据分别描述了造口旁疝腹带的选择、使用时机与使用方法。临床工作中很少会对病人进行腹带使用的专业性指导，病人面对各种各样的腹带往往不知所措[18]，这也是国内对于造口旁疝健康教育环节中的薄弱点。将腹带的选择与使用具体化可以更高效地帮助病人预防和应对造口旁疝。

第23条和第24条证据表示，造口旁疝一旦形成，就要防止其恶化和其他并发症的发生。许多结肠造口病人选择造口灌洗以提高生活质量，但结肠造口人群也是造口病人中旁疝高发人群[3]，一旦发生造口旁疝，须停止灌洗，防止加重旁疝和肠梗阻的发生。柔软的造口袋更贴合旁疝病人的皮肤，从而减少渗漏和皮肤问题。

3 讨论

3.1 造口旁疝预防与管理证据总结的科学性 文献质量评价保障了证据的科学性，也是循证护理的关键步骤[23]。本研究纳入的指南由3名接受过系统循证医学课程培训的人员采用国际公认的AGREEⅡ严格按照流程进行评价，从而保证纳入指南的科学有效性。另外，本研究纳入了质量较高的原始研究，在保障证据可靠性的同时，深入了解了证据应用中的临床情境。通过总结纳入的文献证据，将证据内容具体化、量化，符合临床实践需求，有利于医务人员临床工作细致化。因此，本研究总结的证据具有较强的科学性和实用性。

3.2 造口旁疝预防与管理证据总结的意义 有研究显示，从护士角度看，造口旁疝的预防比治疗更重要[24]。然而，我国临床造口旁疝相关护理多停留在术后出院健康教育和造口旁疝形成后的门诊干预方面，而未能形成稳定的围术期及延续性护理流程来预防。本研究总结的造口旁疝预防管理的证据包括相关可控危险因素、诊断与识别、营养、增加造口周围腹壁肌肉强度、降低腹压、腹带的使用和造口旁疝相关并发症预防，为临床护理人员的工作提供有效应对方法，也能提高护理质量。

4 小结

本研究总结了目前关于肠造口术后病人造口旁疝非手术预防及管理的最佳证据，为临床护理及病人的居家管理提供了循证依据。本次仅纳入10篇文献，未来尚需要开展高质量的原始研究来提供高质量的证据支撑。证据的应用需要应用科室结合本科室病人的文化背景和意愿，建议国内证据实践者对肠造口病人进行个性化全面管理，以促进肠造口病人造口旁疝预防管理的持续质量改进。