基于德尔菲法构建未透析慢性肾脏病病人分层管理模式

马登艳，段棣飞，刘 敏，黄月阳，陈 懿，陈崇诚，刁永书

四川大学华西医院 四川大学华西护理学院，四川 610041

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、预后差和医疗资源消耗大等特点，已成为全世界的重要公共卫生问题[1]。因慢性肾脏病病人需在家庭和社区中接受后期管理康复，若管理不当易加速肾功能恶化，加重病人和社会的疾病负担。而各期慢性肾脏病病人均有预后不良的风险，包括心血管事件、再入院及死亡等。当早期慢性肾脏病进展到末期，大部分病人都会接受肾脏替代治疗，如血液透析等。透析治疗是个长期的过程，且存在多种并发症，严重影响病人的生存质量[2]。针对早期慢性肾脏病肾衰竭病人，特别是预后不良的高风险病人，采取有效措施进行预防和管理，可延缓疾病病程，提高生存率与生存质量，降低医疗花费[3]。因此，有效识别病人预后风险并采取针对性管理措施，对预后至关重要。Triangle慢性疾病分层管理理论由加利福尼亚Kaiser Permanente管理照护机构提出，该模型先将病人分为重症层、高危层、平稳层，然后根据每个层级的需要提供按比例分配的疾病护理、自我管理及个案管理,形成金字塔形式的分层管理模型[4]。其分层照护是基于3种设想：不同的人群需要；根据不同的病情需要，识别正确的护理级别；给予分层管理，在增加管理有效性的同时降低总体成本，被证实可节省护理人力，提高工作效率和护理质量[5⁃6]。目前，国内尚未检索到基于Triangle慢性疾病分层管理模型构建的针对未透析慢性肾脏病社区病人分层护理管理方案的相关报道，因此本研究基于德尔菲法构建此模式，旨在为慢性肾脏病护理管理相关研究提供一定参考。

1 研究方法

1.1 拟定分层管理模式概念框架 Triangle慢性病照护理论模型是根据疾病状态及社会风险，将病人群体划分为高危层、中危层及低危层[4]。低危层病人是指慢性疾病状况已得到合理控制的病人，主要提供自我管理的支持。中危层病人被认为疾病风险增加，状况不稳定的病人，为了预防其恶化需得到疾病症状管理的结构化支持。高危层病人是指具有高度复杂照护需求的个人，需要通过病例管理人员进行主动的个案化管理。EverCare模式是在风险分层的基础上，评估病人所需的护理水平，并为高危病人制定和提供个人护理计划，该计划由1名专科护士(或高级实践护士)作为病例管理者进行协调和监督[7]。本研究借鉴Triangle理论与EverCare模式形成初步框架。概念框架见图1。

图1 慢性病照护模型[3,7]

1.2 文献回顾及小组决策 课题组成员首先利用中、英文数据库总结分析现有的与慢性肾脏病护理管理模式有关的研究证据及肾脏病学相关指南与专家共识，包括“Kidney Disease Outcome Quality Initiatives”、肾脏病预后质量倡议（KDOQI）、《2020 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病病人的糖尿病管理》等。然后采取名义群体法[8]召开课题组会议，首先进行个体决策陈述，分别表达自己的意见，然后再进行群体讨论。结合本中心现有的病人管理模式及专业人员临床经验[9]，包括：①使用健康随访日志，记录病人重要实验室检查指标、医护人员健康建议、课程记录及下次复诊时间；②全方位健康管理指导，强调饮食和运动个体化指导；③互动型健康教育，开展健康教育讲座和慢性肾脏病病友会。在此基础上课题组针对慢性肾脏病病人的门诊评估与健康教育、电话/微信随访以及APP随访等管理内容，进一步开展讨论并制定专家函询的初稿。

1.3 德尔菲专家函询法

1.3.1 专家咨询准备及流程制定 德尔菲函询问卷编制完毕后，在3名专家（1名医师与2名临床护理专家）中进行预试验，检验问卷信效度。函询专家的入选标准（满足其一即可）：肾脏病学相关临床工作经验在10年以上的中高级职称临床专家；在肾脏病学领域具有较高的临床治疗护理水平或学术地位；具有肾脏病学相关研究经历的流行病、基础医学、护理学等研究学者。函询问卷于2020年5月—2020年8月通过电子邮件以电子文档格式发放。

1.3.2 专家积极系数及权威程度 根据专家函询问卷回收情况，计算专家积极系数=(回收问卷数/发放问卷数)×100%[10]。以专家的自我评价为主，计算权威系数（Cr），Cr由专家对指标做出的判断依据（Ca）和专家对指标的熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2[10]。在两轮专家咨询中，请专家对判断依据和对指标的熟悉程度进行自评，将熟悉程度分为5个等级：很熟悉=1.0，熟悉=0.8，一般=0.6，不太熟悉=0.4，不熟悉=0.2；判断依据为实践经验=1.0，理论分析=0.8，参考国内外文献=0.6，主观感觉=0.4。

1.3.3 项目评定及建议 第1轮函询，专家对每个项目进行重要性评估。采用5点李克特式评分，1～5分分别代表“不重要”到“非常重要”，并提供了“不确定”选项。此外，还设有1条开放性问题，询问基于Triangle及EverCare理论模式的慢性肾脏病分层管理模式成功实施的意见与建议。条目的重要性平均值和中位数≤3分或变异系数＞0.25的条目则被删除或修改。基于第1轮函询结果，课题组制定第2论函询问卷，专家对各因素重要性再次赋值。

1.3.4 统计分析 将数据录入Excel，利用SPSS对数据进行专家权威程度的计算及对各项指标的均数、标准差、变异系数进行统计描述，使用Kendall's W表示专家咨询的协调系数。

2 结果

2.1 专家积极程度和权威程度 本研究共纳入16名专家，专家来自成都、南京、重庆、广州等地区，从事肾病相关的临床管理及临床研究、慢性病护理、护理管理及护理研究工作。专家小组成员中医生占50%，具体年龄、学历及职称等信息见表1。采用问卷回收率反映专家的积极性，函询过程中11名专家（68.75%）提出文字性修改建议，体现了对本研究的关注与支持。专家积极程度和权威程度见表2。

表1 专家基本情况（n=16）

表2 专家积极程度和权威程度

2.2 专家协调程度 第2轮德尔菲函询中，专家协调系数由第1轮的0.216（χ2=27.230,P=0.018）上升为0.315，且具有统计学意义(χ2=57.366,P＜0.001），表明专家意见趋于统一。

2.3 最终分层管理模式及实施关键要素 在两轮函询中，针对各层方案内容、实施可行性、病人管理及数据管理4个层面，提出19条修改建议。经课题组讨论进行修改，最终形成分层管理模式（见表3）。此外，收集专家回复并总结此模式4类成功实施的关键因素，包括组织层面、医疗保健人员、病人及照护者及技术支持。见表4。

表3 分层管理模式

表4 分层管理模式成功实施的有关建议

3 讨论

3.1 分层管理模式的构建方法具有科学性 德尔菲技术作为一种重要的在专家小组中建立共识的手段和方法，已经广泛应用于健康保健领域。在咨询专家选择方面，选择合适的专家是整个过程中最重要的一步，直接关系到产生结果的质量[11]。本课题组根据研究目的，邀请了综合医院具有丰富临床工作经验或研究工作经验，从事肾脏病学相关的临床管理及治疗研究、护理研究及管理的专业人员入选专家组。其中具有10年以上工作经验者占75.00%，硕士及以上学历者占87.50%，副高级及以上职称占87.50%。在两轮咨询中，专家积极系数均＞70%，且权威系数＞0.7[10]。在第2轮函询后，协调系数由0.216上升为0.315，且具有统计学意义。各条目变异系数为0.00～0.16，表示专家意见趋于统一。因此，针对此分层管理条目的评价及建议，有较好的可靠性及可信性。

3.2 分层管理模式的内容分析 Kaiser Triangle和EverCare相结合慢性病护理模式，强调识别患有慢性病的病人，并根据他们的需要接受护理，旨在改善慢性病病人的护理质量和护理服务可获得性，并遏制或降低与慢性病护理相关的费用[12]。其能实现成本效益价值，并提供更优质的服务。其在风险分层的基础上，整合了卫生保健系统资源，强调加强病人的院后随访及门诊教育，将疾病预防治疗与自我管理支持相结合[13]。而此模式中的专科护理人员针对不同风险级别的病人实施不同的护理策略，也符合我国卫生健康委员会提出的分级护理制度要求。尤其是针对高危层病人，进行专科护理人员主导的个案管理，也是慢性病管理的重要策略[14]。此模式在国内外的慢性肾脏病及其他多重病症病人中应用，在减少病人健康不良结局方面取得了一定成效[15⁃17]。病人评估及健康教育是慢性肾脏病管理的临床核心任务，而督促病人规律、按时的门诊随访尤为重要[18]。门诊随访对减少慢性肾脏病病人不良结局的发生起着积极的作用，这可能与按时随访的病人，接受了及时而有效的治疗干预有关，所以在本研究中门诊随访的重要性得分最高。在“互联网+”及远程医疗兴起的大背景下，电话/微信即时通讯工具的普及也更利于病人的远程随访与健康信息支持工作的开展。同时，随着健康信息技术的成熟，健康应用APP在未透析慢性肾脏病病人管理中的应用前景也逐渐明朗，体现在改善病人血糖控制、减少住院风险以及节省了偏远地区病人的就诊时间及花费方面[19⁃20]。此外，专家强调需要及时地接收病人的健康反馈，经课题组讨论，这可能与早期慢性肾脏病亦可能出现多重共病，加重病人的疾病负担有关[21]，而此时病人需要接受及时的筛查及干预。因此，课题组增加了病人自我报告式的健康反馈功能。由于在相关指南中没有病人随访频次的相关推荐，尤其在护理门诊管理中，考虑病人负担及实施可行性，病人随访大多根据医生制定的个体复诊方案进行。因此，在本方案中，征集并综合了专家对随访频次的建议。

3.3 分层管理的运用 使用本方案的基础是采纳适宜的风险分层方案，各医疗保健单位可根据病人特征，选取相应的风险分层工具。而针对未透析慢性肾脏病病人，建立或应用现有的肾衰竭预测模型，识别不同风险级别的病人[22]，可为分层管理的临床决策提供依据。同时，除了根据慢性肾脏病疾病分期与症状评估病人，医护人员也应重视社会风险对病人健康结局的影响，进而对分层级别进行合理调整[23]。为了利于分层护理管理模式的开展，本研究收集整理了专家建议，其中多学科团队协作模式的组建是基础，而如何整合多学科团队制定的治疗管理方案，有效及持续地执行，对于专科护理人员的资质，特别是个案管理人员的职业素养和胜任力有一定要求。同时，由于人力资源紧张、高强度的工作负荷常成为个案管理实施的障碍因素[24]。因此，除了更合理地优化医疗资源和人力配置，争取病人照顾者及家属的支持也是医务人员关注的重点[25]。鉴于国内外卫生保健系统的差异，分层管理后，为了保障社区高危与中危层慢性肾脏病病人的整体与延续性护理，以理论为基础的移动医疗干预措施、更智能的技术支持以及高效的个案管理团队值得关注。

4 小结

本研究结合慢性肾脏病疾病的特点，在文献回顾和名义群体决策的基础上，基于Triangle及EverCare理论，通过德尔菲专家函询方法构建了针对未透析慢性肾脏病病人的分层护理管理模式，为指导临床护理工作的科学开展提供了一定的参考和依据。但德尔菲技术主要是基于专家成员的主观经验，因此本研究方案还需实证研究以进一步验证与完善。