门急诊氨酚羟考酮片用药合理性分析

耿叶慧，张 瑜，黎 明，李子强

(1 大连市第五人民医院药剂科，大连 116021；2 大连市食品药品检验检测认证技术服务中心，大连 116021；3 锦州医科大学药学院，锦州 121001)

氨酚羟考酮片(泰勒宁，SpecGx LLC，国药准字J20171086)是由盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚组成的复方制剂，规格为盐酸羟考酮5 mg和对乙酰氨基酚325 mg(每盒10片)，临床适用于各种原因引起的疼痛。按处方药普通药品管理的氨酚羟考酮片，为疼痛患者带来了极大的便利，但其潜在的药物依赖性及其滥用危害不容忽视。为加强含羟考酮复方制剂的管理，2019年7月11日《国家药监局 公安部 国家卫生健康委关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告(2019年第63号)》发布[1]，公告中指出“口服固体制剂每剂量单位含羟考酮碱不超过5毫克，且不含其它麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品的复方制剂列入第二类精神药品管理。”对于氨酚羟考酮片的用药合理性评价，目前国内研究较少。经本院医院药事管理与药物治疗学委员会审核批准，本研究对2019年1月～2020年6月本院门急诊氨酚羟考酮片的应用情况进行回顾性调查分析，评价其合理性，以期为临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统调取本院2019年1月～2020年6月门急诊所有使用氨酚羟考酮片的处方资料。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法，对氨酚羟考酮片的处方量、销售量、科室分布及患者的基本情况等进行统计分析。依据《药品说明书》、《处方管理办法》[2]、《医院处方点评管理规范(试行)》[3]、《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)[4]等，评价药物使用的合理性，包括药物品种选用、用法与用量、用药疗程、诊断与用药相符性和联合用药等。

2 结果

2.1 基本情况

选取本院2019年1月～2020年6月门急诊所有使用氨酚羟考酮片的患者处方2177张，其中男性1451例，女性726例，男女比例2∶1；年龄18～98岁，平均年龄62岁；涉及11个科室。

2.2 本院门急诊氨酚羟考酮片使用情况统计

本院2019年1月～2020年6月门急诊共销售氨酚羟考酮片6729盒，总处方量2177张。见表1。

表1 本院2177张门急诊氨酚羟考酮片处方使用情况统计

2.3 本院门急诊氨酚羟考酮片使用科室分布

2177张处方主要来自11个科室，其中排在前3位的科室分别是骨科1350张(占62.01%)、方便门诊421张(占19.34%)、急诊105张(占4.82%)。见表2。

表2 本院2177张门急诊氨酚羟考酮片处方使用科室分布 张

2.4 本院门急诊氨酚羟考酮片处方不合理用药类型分布

本院门急诊氨酚羟考酮片处方不合理处方比例为13.73%(299/2177)；不合理用药现象主要表现在用药疗程不适宜(>10天)、日剂量不适宜(对乙酰氨基酚日剂量>2.0 g)和遴选的药品不适宜等。不合理处方分布见表3；每季度不合理处方比例见表4。

表3 本院2177张门急诊氨酚羟考酮片不合理处方类型分布 张

表4 本院2177张门急诊氨酚羟考酮片不合理处方比例

3 讨论

3.1 氨酚羟考酮片使用情况综合分析

对乙酰氨基酚为乙酰苯胺类解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成以及阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用。羟考酮是μ、κ受体激动剂，其作用类似阿片受体激动剂，等效止痛作用强度为吗啡的2倍。氨酚羟考酮片为对乙酰氨基酚和羟考酮的复方制剂，2种成份的作用机制不同，具有较好的协同作用，从而增加了镇痛效果，并具有“阿片节约效应”。作为一种口服药物，服用方便、起效快、镇痛效果强，故在临床应用广泛[5-7]。

本研究结果显示，氨酚羟考酮片在2019年第2季度处方量明显升高，之后每季度均逐渐减少。主要原因在于自2019年9月1日起氨酚羟考酮片被纳入第二类精神药品管理后，本院药事管理与药物治疗学委员会对其临床应用作出了一些规定：① 原则上方便门诊医师不得开具氨酚羟考酮片的处方。② 严格把握药品临床应用适应症，只能为中重度疼痛患者开具本品。③ 使用精神药品专用处方开具氨酚羟考酮片，单方处方量一般不得超过7日常用量。氨酚羟考酮片的临床使用受到限制后，2019年第3和4季度的药品消耗量明显低于2019年第1和2季度，但是2020年第1和2季度的药品消耗量较2019年第4季度略增加。主要原因在于2020年受新冠肺炎疫情的影响，虽然患者就诊难度加大，且氨酚羟考酮片的处方量减少，但是为了保证患者的用药需求和药物治疗的连续性，患者的单方处方量较2019年第4季度略增加，故2020年第1和2季度随着氨酚羟考酮片的处方量减少，消耗量反而略增加。

本研究结果显示，本院使用氨酚羟考酮片的科室共11个，排在前3位的是骨科、方便门诊和急诊。骨科以疼痛为主诉就诊的患者占较大比例。有报道显示[8-9]，全球20%～33%的人口罹患肌肉骨骼疾病，虽然各文献报道的慢性肌肉骨骼疼痛患病率不一致，但可以肯定的是其随着年龄的增长而增加，其中腰背痛最为常见，成年人的发病率为30%～40%[9]。故本院骨科患者使用氨酚羟考酮片的患者最多，并且与牛兰等[10]报道氨酚羟考酮片在骨科门诊使用率最高的情况相符。氨酚羟考酮片被纳入精神类药品管理后，本院对于方便门诊的患者使用本品的权限进行了限制，故从2019年第4季度开始氨酚羟考酮片在方便门诊的销售量明显降低，而其余科室的销售量相对较少，且无太大的季度波动。

3.2 不合理用药现象分析

本研究结果显示，氨酚羟考酮片的不合理用药现象主要为用药疗程不适宜(>10天)、日剂量不适宜(对乙酰氨基酚日剂量>2.0 g)和遴选的药品不适宜。大部分医师认为氨酚羟考酮片给药方便、疗效确切、用药安全、患者依从性好。因此会有部分患者用药疗程过长，尤其一些慢性疼痛患者会长期服用，以及一些患者使用本品的日剂量过高(对乙酰氨基酚日剂量>2.0 g)的情况发生。参照《中华人民共和国药典临床用药须知 化学药和生物制品卷(2015年版)》[11]，对乙酰氨基酚存在日封顶剂量(单方制剂日剂量≤2.0 g，复方制剂日剂量≤1.5 g)，镇痛不宜超过10天，大量或长期用药可能引起造血系统、肝脏和肾脏损害的风险[12]。而在氨酚羟考酮片说明书中也有记载，氨酚羟考酮片的肝毒性表现为肝酶一过性升高、胆红素升高、肝炎、黄疸、肝功能紊乱等，严重者可致肝衰竭。因此，不建议患者长期、大量使用本品。

遴选的药品不适宜现象主要存在于部分癌性疼痛患者在重度疼痛时长期、大量使用氨酚羟考酮片镇痛治疗。由于氨酚羟考酮片临床起效迅速、镇痛强度大，具有“阿片节约效应”，且不纳入特殊药品管理，较受临床青睐；但考虑到对乙酰氨基酚过量可致肝脏毒性反应，且最大日剂量不宜超过1.5 g[13]，患者不能根据实际镇痛需要无限制地增加药物剂量，进而影响患者生存质量，因此不推荐其作为重度癌性疼痛患者的一线用药[14-16]。目前，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐疼痛评分≥4分的中重度癌痛患者可考虑使用低剂量强阿片类药物镇痛治疗[17]。骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，较重患者常诉腰痛或全身骨痛，常规治疗方案为在补充钙剂的基础上进行抗骨质疏松治疗。长期服用氨酚羟考酮片易成瘾，因此，不建议轻度疼痛的骨质疏松症患者使用氨酚羟考酮片镇痛治疗[18]。在一些销售量较少的科室也存在不合理之处，如氨酚羟考酮片会掩盖腹痛待查患者症状，应在诊断明确后给药[19-20]；泌尿系统感染和泌尿系统结石患者，其疼痛一般属于绞痛[21]，不宜用氨酚羟考酮片镇痛治疗等。

本研究结果显示，氨酚羟考酮片的不合理处方比例由2019年第2季度的18.49%逐渐降至2020年第2季度的9.54%。主要原因在于自2019年第3季度起，本院采取了2项措施：① 对氨酚羟考酮片的季度销售量进行动态分析时发现其销售量增长过快，本院处方点评小组从2019年第3季度开始将氨酚羟考酮片的随机抽取性处方点评调整为全量处方点评；对问题处方进行归类梳理，定期对相关科室和处方开具医生进行反馈，并将处方点评结果纳入科室医疗质量考核体系。② 临床药师在全院范围内开展含阿片类药物复方制剂的规范化治疗等相关药学培训，同时深入临床科室进行针对性的沟通和培训。

综上所述，由于氨酚羟考酮片镇痛效果确切、不良反应小、使用方便，临床上广泛地应用于镇痛。本次研究显示，本院2019年第1季度～2020年第2季度氨酚羟考酮片的门急诊销售量过大，存在不合理用药现象，主要问题在于临床医师对氨酚羟考酮片的认识不足。经过反复培训和氨酚羟考酮片被纳入第二类精神药品管理后，临床医师减少了氨酚羟考酮片的处方量，其销售量和不合理处方比例均逐渐降低，从而保证患者用药安全。今后本院仍需继续加强管理、规范诊疗过程，临床药师更要肩负起自己的职责，积极参与疼痛管理[22-23]，使患者用药更安全。