门诊用药咨询《综合指引》的制定——以生殖相关用药为例

郑佳杰，杨 蕊，吴紫阳，史 莉，王紫愉，于之恒，杜 欣，刘 芳，郭红英，刘 维*

(北京大学第三医院，1 药剂科，2 妇产科，北京 100191)

药学咨询是药学服务的重要内容，也是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节[1-2]。2018年国家卫生健康委、国家中医药管理局发布了《关于加快药学服务高质量发展的意见》[3]，药学服务应当适应新形势，加快高质量发展。本院门诊用药咨询已经开展20余年，一直面向全院患者提供现场与电话用药咨询服务，也逐渐培养门诊调剂药师参加门诊咨询工作，加强药师队伍建设[4-5]。在培养过程中我们发现，一套规范化、标准化和流程化的咨询体系的建立，有助于提升药学咨询的服务质量和同质化。因此，结合本院特点，从生殖用药咨询问题着手，探索了建立门诊用药综合指引的方法，以期为同行及拓展至其他专业提供参考。

随着我国不孕症的发病率逐年增加，从2007年的11.9%增长到2010年的15.5%，其中约有46.5%的夫妇会寻求辅助生殖技术支持。目前，我国每年的辅助生殖技术开展超过115万/周期[6-7]。在辅助生殖技术中，试管婴儿技术是一项周期长、用药多、需要患者良好配合的治疗手段。本院生殖中心每年接诊60余万例，每年完成胚胎移植2万例以上。许多接受试管婴儿的夫妇就诊后回家遇到用药问题，也会拨打用药咨询电话寻求解答与信息支持。目前，生殖相关咨询多集中于助孕方式、生殖遗传等方面的咨询[8-9]，尚未见到对于就诊后用药问题的咨询工作的相关报道，药学方面的工作目前仍集中于处方点评[10-12]。

辅助生殖用药用法多样且复杂，许多咨询药师对于生殖专科用药不太熟悉。为提高门诊用药咨询服务的标准化与同质化，提升门诊药物咨询药师的理论知识和技术水平，本院对生殖相关问题形成了相对明确的流程和规程。通过了解本院现有药师开展生殖相关咨询的能力与困惑，探索制定门诊咨询综合指引的必要性和方法，以期为同行提供参考，进一步规范和提高药学服务质量，更好地为患者提供药学服务。

1 现状调查

对常规参与门诊咨询的人员发放问卷，对辅助生殖技术基本知识、常用药物、常见咨询问题的认识和解答，以及是否了解常规就诊流程、希望学习的知识等进行摸底调查，根据调查情况选择和设计综合指引内容。

2 综合指引制定方法

基于疾病诊疗特点和咨询情况，参考药品说明书和临床指南，并结合临床经验制定出咨询工作流程和标准回复。

2.1 综合指引制定工作组

工作组成员包括临床药师、生殖药房专职药师、生殖中心临床医师和护士。

2.2 制定流程

通过收集临床问题，进行分类整合，结合专家临床经验最终形成《生殖中心患者用药咨询综合指引》(以下简称“《综合指引》”)。

2.2.1《综合指引》的问题分类

对近年用药咨询中涉及生殖中心患者咨询的典型问题进行总结整理。按照问题类型、常见药物等对其进行分类和分析。同时，与临床医师、护士沟通，对患者用药中可能出现的问题进行收集和梳理。

根据收集问题的类型进行分类，区分哪些是可以由药师回答的问题，哪些需要在门诊复诊由医师回复的问题。对于可以由药师回答的问题，如用法用量、配伍禁忌、不良反应、贮存方式等，纳入《综合指引》进行整合。

2.2.2《综合指引》的梳理与整合

证据来源按以下顺序选择：优先选择药品说明书信息，若说明书未提及，进一步参考临床指南、临床经验与常规流程。

2.2.3《综合指引》的起草与形成

汇总成《综合指引》，经工作组成员审核后，供咨询药师学习和查阅使用。

3 结果

3.1 药师开展生殖相关咨询的现状调查

基线问卷有效填写人数35人，分别包括门诊和临床药学负责轮岗咨询的人员(主班)、临床药学研究生和进修人员(副班)，以及门诊普通调剂岗的药师。

关于既往咨询问题和回复情况：81.43%的咨询问题发生在用药咨询岗；发药窗口咨询占比28.57%。对于生殖用药相关问题，采取过的处理方式，包括建议患者回生殖中心复诊(85.71%)、咨询生殖药房后给患者回复(60.00%)、查阅说明书进行解答(60.00%)、给对方总机号码转生殖中心(54.29%)、查阅国内外文献进行解答(25.71%)。

学习意愿方面：68.57%的人员表示非常愿意了解和学习辅助生殖技术相关的药品知识和信息；71.43%的人员认为相关培训非常有必要。对于培训的预期：94.29%的人员表示希望了解辅助生殖技术用药知识；80%的人员希望了解常见生殖咨询解答的标准化答案，并清楚解决流程与渠道；77%的人员希望了解辅助生殖技术的临床诊疗常规。结果提示，有必要对于生殖相关问题的解答思路和流程进行整体梳理。

知识方面：用法用量的总体知识掌握情况较好，91.43%的人能够正确说出黄体酮阴道凝胶用后流出不会影响药效；100%的人能够答出使用醋酸曲普瑞林注射液后阴道少量点滴出血为正常情况。

药品储存方面：在不查阅说明书的情况下，总体正确率为30%～60%，说明储存信息繁杂不易记忆，如不同规格的注射用重组人促卵泡激素(果纳芬)和不同厂家的注射用尿促性素均有不同的储存要求，需要针对性地整理储存条件用表。

在一些特殊使用方法方面：如超说明书用药原因解答和漏服补救措施等，在不查阅说明书和文献的情况下，正确率在30%～74%。提示此类问题是需要进行培训的内容。

3.2 咨询问题结果分析

梳理本院近年用药咨询中涉及生殖中心患者的咨询问题，删除无效问题，共计入228例。

涉及药品46种，激素类药物20种。常见药物按数量从高到低分别是：黄体酮阴道缓释凝胶、重组人生长激素注射液、地屈孕酮片、注射用醋酸曲普瑞林、重组人促卵泡激素注射液、注射用醋酸西曲瑞克、戊酸雌二醇片、注射用尿促性素、注射用绒促性素。

对问题学科类型、提问人群、问题类型、常见咨询药物等进行分析，最常见的咨询问题类型为用法用量(32%)，其次是其他类咨询问题(28%)。包括移植后阴道出血、B超复查当天是否用药、指导如何看处方等，或其他较为个性化的问题。此外，溶剂与配伍、不良反应、贮存方式三类问题各占9%。

3.3 《综合指引》的制定

制定《综合指引》讨论稿，内容包括辅助生殖技术及生殖中心常用药品介绍、生殖中心患者用药咨询综合指引路径、生殖中心常用药品目录、药品的贮存、注射方式和部位、溶剂相关事宜，梳理出典型咨询问题82个并制作标准答复。手册经过培训小组多次讨论，最终形成第1版。除了关于用药咨询问题的梳理和典型问题回复，还对咨询问题进行分类，流程见图1。

图1 生殖相关患者用药咨询(《综合指引》路径)

4 讨论与结论

本院制定的《综合指引》有以下特点：① 对生殖用药相关咨询问题以决策树形式进行梳理，对于非药品相关问题应指明以什么方式进行处理和转诊，提高咨询效率和解决问题的能力。② 通过与生殖中心的医师和护士进行充分讨论，药学信息咨询支持符合临床诊疗常规与方案，为医师门诊做了很好的延伸，以保证提供的咨询回复与门诊诊疗常规一致。③ 对于其他门诊咨询专业和方向也有很好的借鉴意义。

目前，临床药师培训尚无此专业方向，也尚未见到生殖领域相关的用药咨询、相关的工作报道或文献。本研究结合医院特点，主动进行问题梳理分析和培训，在提升自身药学服务能力的同时，也加强了对生殖门诊的药学服务支持，期望此工作模式能够与业内同行相互分享借鉴。如对于常见慢病问题的咨询，也可以形成规范的咨询问题手册，尽可能保证不同药师间的咨询质量和一致性。

另一方面，该综合指引尚未充分纳入超说明书用药相关内容，未来可以围绕超说明书用药相关进行证据梳理，并按照医院相关管理流程进行备案。此外，问卷投入后也需要不断收集反馈和更新，以跟上不断更新的临床用药和治疗方式。

本研究探索建立了一套用药咨询标准化指引手册，可供同行参考并用于其他专业。一方面可用于内部培训，提升药师队伍的自身药学服务能力；另一方面可提升药学服务的同质化、流程化和标准化，以及提升开展药学咨询和药学服务的能力。