闭合手法复位杉树皮外固定治疗儿童肱骨髁上骨折临床研究

程偲倞 周君鹏 张 杰 裘晓冬

杭州市富阳中医骨伤医院 浙江 杭州 311400

我院的创伤中心在儿童肱骨髁上骨折保守治疗方面，积累了较多临床经验，已经形成了一套成熟的流程，主要包括手法复位、杉树皮小夹板固定。本研究回顾性分析我院创伤中心收治的儿童肱骨髁上骨折的安全性与有效性。

1 临床资料

1.1 病例选择标准：回顾性纳入2014 年5 月至2020 年7 月于我院收治的儿童肱骨髁上骨折患者。纳入标准：①年龄在2～15 岁之间；②单侧肱骨髁上骨折，且为Gartland Ⅱ及Ⅲ型；③患侧肘关节既往无外伤史及手术史；④患侧肘关节受伤前功能良好。排除标准：①多发性损伤或伴有其他严重疾病；②合并血管或神经损伤；③开发性骨折、病理性骨折或陈旧性骨折；④患侧肘关节既往发育畸形或伴有骨骼肌肉疾病、神经损害；⑤随访资料不齐或随访丢失患者。

1.2 一般资料：我院创伤中心共收治儿童肱骨髁上骨折患者245 例，其中非手术治疗组128 例，男性72例，女性56 例；平均年龄5.8±3.1 岁；BMI 为25.1±3.6kg/m2；左侧35 例，右侧93 例；Gartland Ⅱ型69 例，Gartland Ⅲ型59 例。手术治疗组117 例，男性68 例，女 性49 例；平 均 年 龄6.3±3.8 岁；BMI 为24.7±3.2kg/m2；左侧30 例，右侧87 例；Gartland Ⅱ型53 例，Gartland Ⅲ型64 例。两组患者术前一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 非手术治疗组：①准备材料：杉树皮小夹板四块，内、外、后3块长度相等，上齐腋下，下至肘尖；前侧板上至腋下1cm，下至肘横纹上0.5～1cm；桃花纸一张，包绕后上下超过夹板2～3cm；胶布5～6 条；绷带1 个；三角巾一块。②手法闭合复位：患儿屈坐位，坐于助手两腿之间，助手抱住患儿；术者右手握住患肢前臂中下段，左手拇指捺住肘窝上骨折近端前侧，虎口压住骨折近端外侧，余四指斜向下环抱骨折远端的后侧及内侧。旋前屈肘：术者将患肢前臂极度旋前，再略带牵引地徐徐屈肘至45°。拔伸牵引：术者右手沿肱骨纵轴方向拔伸牵引，同时右手小指缘下压，虎口上顶缓缓屈肘，右手握住前臂向外下拔伸，纠正骨折的重叠移位。端提挤按：在右手的持续牵引下，术者左手拇指用力挤按骨折近端的外侧，四指端提远端内侧，纠正骨折的尺偏移位。极度屈肘：右手将患肢前臂在旋前位极度屈曲120°～150°，同时左手拇指将骨折近端后推，四指将远端向前回捺，纠正骨折的前后移位。在实际操作时，以上动作均一气呵成。③皮夹板固定：复位后，术者将患肢前臂保持在旋前位、屈肘120°。内衬桃花纸后，按内外前后的顺序安放夹板，以胶布固定夹板后，绷带环绕固定，再次于绷带外环绕固定。包扎妥后用三角巾兜住患肢掌腕部，并保持在旋前位屈肘近120°。④随访：根据外固定松紧度，每5～7 天复查换绑。固定后要注意手及前臂有无压痛、肿胀，皮肤发凉，发僵及麻木，桡动脉搏动强弱等。一般固定时间4～5周，复查肘关节X线片提示有连续性骨痂形成，局部无压痛及叩痛后，予以拆除外固定，逐步开始功能锻炼，包括屈伸及前臂内外旋。

2.2 手术治疗组：采用C型臂X线机透视引导下行闭合复位，并经肱骨外髁，向骨折近端置入3～4枚克氏针固定手术。用长臂石膏托将肘关节固定于屈曲位。术后10～14 天拆线，术后24 小时可行腕关节及指关节锻炼，4周后拆除石膏托行肘关节功能锻炼，术后5～6 周拆除克氏针。

3 临床观察

3.1 评价指标：收集患者一般资料、治疗前后肘关节影像学资料，测量并记录Baumann角、侧位肱骺角、屈曲角度、伸直角度、内旋角度、外旋角度，统计肘关节功能评分（Flynn评分系统[1]）、骨折愈合时间、并发症发生情况。

3.2 统计学分析：采用SPSS 22.0 进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

3.3 治疗结果：两组患者治疗后临床疗效比较，其中非手术治疗组患者的伸直角度比手术治疗组更大，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗后临床疗效对比

3.4 并发症：非手术治疗组有1例发生水泡，患者难以忍受，最终改为手术治疗，2 例因夹板松动，固定期间发生骨折移位，改为手术治疗。手术治疗组有1 例发生钉道感染，通过换药、小范围切开引流及抗炎治疗后治愈，1 例因克氏针松动导致骨折移位，再次手术治疗后获得良好疗效。两组均无患者发生Volkmann 挛缩、关节僵硬及肘关节畸形（包括内翻畸形及外翻畸形）。

4 讨论

肱骨髁上骨折多因创伤和暴力而致，可造成局部的软组织损伤，形成血肿，严重者还伴有神经和血管的损伤[2-3]，治疗不当可出现Volkmann 挛缩、关节僵硬、异位骨化、肘关节畸形，从而导致关节功能下降，影响患者生活。相比手术治疗，中国儿童的父母更倾向于非手术治疗。前人的研究也证明非手术治疗是Gartland Ⅱ及Ⅲ型骨折可选择的治疗方法[4-6]。因此在本研究中，我们着重探讨闭合手法复位杉树皮外固定治疗Gartland Ⅱ及Ⅲ型骨折临床疗效及安全性。

我们的研究结果显示：①与手术治疗相比，非手术治疗后Baumann 角与侧位肱骺角相似，非手术治疗可以达到与手术治疗相似的复位满意度；②与手术治疗相比，非手术治疗肘关节伸直功能较差，差异有统计学意义，但仅相差不到1°，并无临床意义，其余方向肘关节活动度相似，可见非手术治疗可达到与手术治疗相似的肘关节活动度；③与手术治疗相比，非手术治疗骨折愈合时间相似，肘关节功能恢复相似；④手术治疗组的并发症包括钉道感染及克氏针松动，而非手术治疗组的并发症包括水泡、外固定松动失效导致骨折再次移位，两组并发症发生率均不高。

闭合手法复位外固定是治疗儿童肱骨髁上骨折常用的方法，结合前人及我们的研究，非手术治疗可以达到与手术治疗相近的临床疗效，同时可以降低尺神经损伤、钉道感染、克氏针脱出等风险，但同时也有水泡发生、外固定松动、骨折再发移位、血管神经压迫等风险。而我们采用杉树皮小夹板固定，同时内衬桃花纸，骨突部位衬以棉球，有效避免局部压迫。同时杉树皮小夹板有良好的塑形性、弹性及透气性，不仅有良好的固定作用，同时有更好的舒适度，并可减少水泡、血管神经压迫等并发症，这与周重刚等人的研究是一致的[7]。

综上所述，对于Gartland Ⅱ及Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，闭合手法复位杉树皮外固定的非手术治疗方法可获得与手术治疗相近的临床治疗效果，并且其发生水泡及骨折移位的风险并不高，值得推广。