心脾两虚证与心肾不交证原发性失眠的脑功能差异性研究*

周颖璨 郭忠伟 何鲜艳 朱 红 吴霜霜 朱浩凯 刘小征 陈永灿#

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 衢州市第三医院 浙江 衢州 324003

3 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

4 温州医科大学附属第二医院 浙江 温州 325027

原发性失眠（PI）属中医学“不寐”范畴，心脾两虚证和心肾不交证是临床中不寐常见的两个证型。本文运用静息态功能磁共振成像（rs-fMRI），研究心脾两虚证和心肾不交证PI患者局部一致性（ReHo）脑功能活动的特点，为不寐不同证型的鉴别提供影像学依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象：选取2018 年6 月～2018 年8 月浙江省立同德医院睡眠专科就诊的PI 患者作为研究对象。纳入标准：①符合中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）诊断标准；②符合《中医内科学》不寐心脾两虚证和心肾不交证的辨证标准；③未服用镇静催眠药物；④自愿入组研究和头颅磁共振检查；⑤右利手。以同期来诊的陪同人员作为健康对照组（HC）。排除标准：①合并严重器质性损害疾病患者；②精神疾病继发性失眠患者；③半月内服用其他药物可能明显影响睡眠或脑功能的患者；④存在磁共振检查禁忌症；⑤有嗜酒者或其他精神活性物质成瘾史；⑥妊娠期、哺乳期患者。共纳入HC组34 人，平均年龄35.85±7.07 岁，平均教育年限15.74±4.65 年，平均匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）2.06±1.41分。PI组26例，其中心脾两虚证组14例，平均年龄38.86±7.98岁，平均教育年限13.36±2.95年，平均病程4.48±5.53年，平均PSQI 10.43±1.91分；心肾不交证组12 例，其中平均年龄33.33±5.40 岁，平均教育年限14.25±4.29 年，平均病程2.94±2.98 年，平均PSQI 12.08±3.09 分。三组间年龄、教育年限无统计学差异（P＞0.05）；与HC组比较，PI心脾两虚证组、心肾不交证组PSQI具有统计学差异（P＜0.05）；PI心脾两虚证组、心肾不交证组病程、PSQI 两组间无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法：①量表评定：采用PSQI评估睡眠质量，由高级职称专业人员评定，总分≤5 分，代表睡眠质量好；总分＞5 分，代表睡眠质量差。②影像学数据采集：应用德国西门子Magnetom verio 3.0T 扫描仪对受试者进行头颅检查，利用八通道头部线圈接收数据。使用DPARSF 和SPM8 对rsfMRI 数据进行预处理，计算出脑内每个体素与其三维领域的26 个体素的肯德尔和谐系数，表示这些体素在时间序列上的相似性，即为该体素的局部一致性（ReHo）值。同时得到对应受试者的大脑ReHo 脑，对ReHo 脑进行半高宽为6mm 的高斯平滑，对全脑的ReHo 值求得平均值，最后将每个体素的ReHo 值除以全脑的ReHo 均值，然后进一步进行群组的比较。

1.3 统计学方法：使用SPSS 17.0 统计软件进行分析。对三组临床基本资料比较采用单因素方差分析或χ2检验。影像学数据的群组比较在SPM8软件中运行，三组之间的方差分析及组间的两两比较使用anova和Tukey的post hoc。P＜0.005，核团体素数量大于30，经多重比较校正后P＜0.05 的脑区定义为有统计学意义的差异区域，校正数值由AFNI的Alphasim命令确定。

2 结果

2.1 心脾两虚证PI组、心肾不交证PI组与HC组间Re-Ho 差异性脑区：单因素方差分析三组间ReHo 差异性脑区为右侧颞中回（MTG）和右侧额上回（SFG）；与HC 组比较，心脾两虚证PI组、心肾不交证PI组右侧MTG和右侧SFG ReHo均升高（P＜0.05），见表1、图1。

表1 心脾两虚证PI组、心肾不交证PI组与HC组ReHo差异性脑区

2.2 心脾两虚证PI 组与心肾不交证PI 组ReHo 差异性脑区：相对于心脾两虚证PI 组，心肾不交证PI 组右侧MTG及右侧SFG ReHo升高（P＜0.05），见表2、图1。

表2 心脾两虚证PI组与心肾不交证PI组ReHo差异性比较

图1 ANOVA分析得到的三组之间差异脑区：右侧MTG和右侧SFG

3 讨论

本研究发现，相对于HC组，心脾两虚证和心肾不交证PI 患者在右侧MTG 及右侧SFG 脑功能活动存在差异性。与心脾两虚证PI 比较，心肾不交证PI 患者右侧MTG及右侧SFG ReHo 增加，提示这两个不同中医证型的PI患者在相同脑区存在局部一致性程度的差异。不同证型的PI 患者具有不同的临床特点[1]，心脾两虚证失眠特点为“头蒙欲睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐”，而心肾不交证失眠特点为“夜难入寐，甚则彻夜不眠”，两者存在睡眠结构的差异。有研究表明，不同睡眠时期MTG、SFG 血流量存在差异，张瑜等[2]发现心脾两虚证组睡眠潜伏期及清醒时间、非快速动眼1 期时间延长，他们未对心肾不交证的睡眠结构进行研究。我们以往的研究发现，心脾两虚证患者与心肾不交证患者均存在“健忘”症状[3]，有学者[4]发现失眠患者背外侧前额叶与右侧颞叶功能连接增强，参与在睡眠意识与认知水平的变化过程，两组可能在认知方面存在程度上的差异。此外，右侧SFG、右侧MTG活动的异常多与情绪改变相关，也为心脾两虚证见口淡无味、神疲乏力、胃纳差以及心肾不交证心中烦乱提供客观依据。因此，我们的研究结果是：这两个不同中医证型的PI患者在相同脑区存在局部一致性程度的差异，可能与睡眠结构、认知和情绪相关。我们的初步研究提示不同中医证候的PI患者可能存在特异性的脑物质基础，这为“同病异证”研究探索了一个方法。