阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的个体化手术方式选择

朱鲁平 陈仁杰

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是常见的睡眠呼吸相关疾病。病人在睡眠中因气道的狭窄、塌陷，导致气流不畅而出现打鼾、呼吸暂停、频繁的觉醒，使病人夜间睡眠效率下降，并伴发白天嗜睡、认知功能下降[1]。随着人口老龄化及肥胖发病率的升高，其发病率呈上升趋势。研究表明，性别、年龄、肥胖、抽烟和饮酒是该病发病的危险因素。同时，OSAHS病人发生心脑血管疾病及代谢性疾病的风险升高了2～3倍[2]。

虽然持续正压通气治疗(continuous positive airway pressure, CPAP)能有效地治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。但能坚持治疗5年以上的病人仅占少数，大部分OSA病人处于未治状态。通过手术重塑上气道治疗OSA已有数十年[3]。其术式多样，手术部位涵盖了鼻腔、上腭、舌、咽喉、面部骨骼以及颈部。总的目的是通过切除阻塞气道的解剖结构，增加软腭及咽侧壁硬度，或增加气道肌肉张力和紧张度，达到扩大气道，促进气道开放。手术选择可根据狭窄平面实施单一手术，也可同时实施多平面联合手术。本综述对手术治疗OSA的方式以及个体化选择和相关疗效作一综述。

1 鼻部手术

鼻部通气状况与成人睡眠呼吸暂停征的严重度并无明显相关，或影响轻微[4]。通过鼻部手术改善鼻部通气功能对成人OSAHS症状不产生明显的助益。通常手术的有效率不超过10%。但鼻部手术可提升病人对CPAP治疗的依从性。研究显示，鼻部手术后可减少约2 mBar压力滴定，延长病人夜间佩戴CPAP的时间达2 h[5-6]。鼻部手术通常包括导致鼻腔狭窄、鼻阻力增加的鼻部疾病的矫治，如鼻甲肥大的鼻腔扩容术、鼻中隔矫正术、鼻窦炎合并鼻息肉的功能性鼻内镜术等。

2 腭咽平面手术

腭咽平面是OSAHS病人最为多见的狭窄平面。因该平面缺乏骨性支撑，因此在睡眠中最易发生塌陷。尤其是肥胖病人，其腭垂张肌和腭帆张肌之间的腭帆间隙有大量的脂肪沉积，造成了软腭肥厚及膨大，导致软腭后部区域狭窄和阻塞。因此，腭咽层面的手术目的是通过切除赘生组织以扩大软腭区空间。

2.1 悬雍垂腭咽成形术(UPPP) UPPP是自1981年最早被Fujita博士首次运用，并沿用至今最为广泛采用的术式。有研究使用术后呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index，RDI)<20或RDI下降≥50%作为截断值，评价UPPP的总的成功率仅为31.3%[7]。该研究按照Friedman分型，发现Friedman Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人的手术成功率分别为80.6%、37.9%和8.1%，提示UPPP更适合Friedman Ⅰ型病人。2006年的一篇回顾性研究，用呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index, AHI)取代Friedman分型法，评估了110例病人术后1年的疗效，认定AHI<20或AHI下降≥50%为手术成功，得出UPPP术的有效率为78%[8]。将该研究钠入的病人按照Friedman分型，发现Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ和 Ⅳ型病人的手术成功率分别是 100%、96%、 65%和20%，进一步支持了这种解剖分级系统的评价预测效能。但另有Meta分析结果显示，手术有效和无效者的术前AHI差异没有统计学意义，提示AHI可能不适合作为预侧手术成功率的指标[9]。Friedman等[10]提出，术前根据病人扁桃体的大小、舌软腭的位置、黏膜肥厚度以及BMI进行划分，可以预测不同亚组UPPP的成功率。但BMI对手术结局的预测仍然缺乏有力证据。其他研究认为，扁桃体的大小，血氧饱和度低于90%的时间百分比，舌骨下缘到下颌骨缘的垂直距离(H-MP)等因素能较好地预测术后疗效[11-12]。事实上，按照临床标准流程进行检查，以及影像学评估，是否能有效甄别划分病人类型，并以此判断手术疗效的效能还需进一步研究。因病人腭咽平面狭窄程度各异，手术方式上应存在差别，要避免模式化的处理方式。

2.2 UPPP术的改良术式 UPPP手术衍生出了多种改良术式，如保留悬雍垂和软腭形态，仅切除腭帆间隙和悬雍垂根部的多余脂肪，并注意保护腭帆张肌和腭帆提肌，可降低术后鼻腔返流；误呛的概率。但和CPAP相比，UPPP术并未延长病人的长期生存率。

2.2.1 扩大的悬雍垂软腭黏膜瓣术(extended uvulopalatal flap, EUPF):该术式去除了扁桃体上方及后方以及软腭后方多余的黏膜组织和黏膜下脂肪组织，甚至部分病人同时实施了鼻咽部手术。在重症病人中，可见术后AHI较基线明显下降[13]。

2.2.2 咽侧壁成形术：该术式是将软腭侧壁的游离缘组织切除，适用于仅有口咽侧壁组织赘生肥大的病人[14]。研究表明，病人术前平均基线水平AHI>40次/h，在术后随访6周后AHI约降到15次/h。 但和UPPP术相比，两者的术后多导睡眠图(PSG)检测结果并没有明显差异[15]。

2.2.3 扩大的咽括约肌成形术：据文献报道，对于某些特定的病人群，病人限于BMI<30，无扁桃体肥大，咽侧壁明显塌陷，临床检查存在腭咽平面阻塞的病人，采用扩大的咽括约肌成形术，可将AHI从44次/h降低到12次/h[16]。

2.2.4 激光辅助悬雍垂腭咽成形术：该方法通过激光设备产生的切割和气化作用，截断悬雍垂和去除皱缩肥厚的软腭组织。因激光操作简单安全，可简化手术操作，在门诊即可施行，并可根据病人病情分次治疗，适用于轻、中度的OSA病人。该术式对降低AHI的效果不一，有的术后AHI轻度下降，但有的和未治疗的病人比较，其对于白天嗜睡或生活质量的改善无明显差异，甚至有术后平均AHI较术前升高的结论[17]。

2.2.5 上气道射频消融术：作为一种微创手术，该术式是使用带或不带温控的针状刀头，深入到组织内消融而保留了黏膜完整，其仅在手术部位产生热效应，而不损伤邻近组织，经后续疤痕组织增生使组织硬化。术后病人疼痛较轻，并发症较少。适用于软腭部、舌根、扁桃体单独或多部位联合手术。研究证实，在轻、中度OSAHS病人中，该术式能有效改善打鼾和呼吸暂停症状[18]。针对悬雍垂的射频消融治疗较单纯的软腭的射频消融可进一步提高成功率。Meta分析表明，舌部消融联合多平面手术，可明显降低RDI、Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale, ESS)评分以及VAS评分[19]。和CPAP相比，多平面的射频消融术在改善轻中度OSA病人的AHI、OSA相关生活质量和白天嗜睡等指标上没有差异[20]。行软腭和舌根的联合消融术和CPAP的有效率分别为53.8%和52.4%[21]。联合软腭和舌根的射频消融较单独舌根的射频消融效果更佳。因此联合术式适用于大多数病人。

2.2.6 软腭植入术：是将一种直径2 mm的特殊高分子小柱状涤纶材料(Pilla软腭植入物)，在局麻下植入软腭使之变硬，降低了软腭的顺应性。研究显示，在轻度的、仅存在软腭平面塌陷的OSA病人中疗效较明显，可明显改善AHI和ESS评分[22]。

3 舌咽平面的手术

舌根肥厚是舌后区气道阻塞的重要因素。舌后区的气道阻塞可单独存在或并存其他平面阻塞。某些先天或后天的颌面畸形、下颌后缩、腭骨低平导致的口腔体积缩减，即使舌体体积正常，也可因舌根后缩造成舌根后端气道狭窄。部分病人咽侧脂肪沉积、咽后壁组织增厚也可造成舌后区气道狭窄。

舌咽平面的手术具有较大的挑战。主要的术式有舌悬吊术、舌骨悬吊术、颏舌肌前移术、舌部减容术等。随着手术技术手段的进展，低温等离子技术、舌根射频消融技术得到应用。低温等离子在低温状态下能消融和分解组织，同时融封闭创面止血于一体，在舌体切除手术中得到了较好的应用。舌体肥厚或舌骨低位等原因可造成舌咽平面的狭窄。针对不同的狭窄原因，可分别选择舌悬吊术或舌骨悬吊术[23]。舌悬吊术是将特制的聚丙烯缝线，经舌体侧面进入并环绕舌体组织，收紧缝线，通过钛合金螺钉将缝线固定在下颌骨内侧面颏棘附近的骨质上。舌体组织被牵拉向前，从而扩大了舌根后部空间。其缺点是舌内线性牵拉的组织切割效应会导致舌体再松弛，出现疗效下降。之后出现了多种改良技术如舌背弹性牵拉、舌根可吸收材料的牵拉及舌根钛板植入牵拉等，其有效性仍需临床进一步验证。

舌骨悬吊术是将聚丙烯缝合线分别先从下绕过舌骨，向上提拉并收紧，然后打结固定在下颔骨颏部两侧的下缘骨面，甚至固定于甲状软骨板上，从而扩大了舌后区域。除此，OSA相关的舌骨手术还包括舌骨扩张术和舌骨下拉术等。单一的舌骨手术能显著降低成人OSA的病情严重程度，改善嗜睡症状。舌骨肌切开加悬吊术使AHI降低38.3%，舌骨切开甲状软骨固定术可使AHI下降50.7%，而舌骨扩张术仅能降低7.1%[24]。另一篇Meta分析研究显示，单独舌悬吊手术的有效率为36.6%，而舌悬吊联合UPPP术的有效率为62.3%[25]。颏舌肌前移联合UPPP或颏舌肌前移联合UPPP+舌骨悬吊术的手术有效率均为61.1%，3种联合术式的手术有效率差异意义无统计学意义。下颌骨裂开颏舌肌前徙术是将颏舌肌的附着点前移，通过改变舌肌张力扩大舌后区的空间。该术式创伤较大，术后口底组织肿胀明显而加大了手术的风险。因而临床较少应用。

对于舌体过于肥厚的重症OSAHS病人，可施行舌根中线部分切除术。借助于激光、低温等离子等设备，楔形切除舌后部组织，再缝合创面，达到舌体减容的目的。一项针对中重度OSAHS并且Friedman舌位分型Ⅲ和Ⅳ型病人的研究显示，行舌中线切除和舌扁桃体切除术，可使AHI的中位数由术前52降低至18.3。但该术式创伤较大，尤其是Friedman舌体分型在Ⅲ、Ⅳ型的病人，术前需要行预防性气管切开以预防窒息[26]。

舌下神经刺激是一种较新式的外科治疗[27]，该治疗方式是通过在舌下神经内侧支放置单侧电极，同时将压力传感器植入在病人的胸壁肋间肌内，探测病人的呼吸努力，并响应呼吸努力去触发舌下神经电极，引发舌肌的收缩和隆起，增加睡眠时咽部扩张肌的肌张力。该装置可使病人的AHI从29.3下降到9.0，并且维持5年仍有疗效[28]，但是昂贵的价格和需要手术植入限制了其应用。

4 上下颌骨前徙术(maxillo-mandibular advancement, MMA)

MMA是多平面的手术，其手术适应证有严格的指征，常限定于存在骨性发育不良以及明显下颌后缩的严重OSAHS病人。其目的是通过对上颌骨、下颌骨、舌骨前移，并通过螺钉、钢板固定，使前部咽喉组织包括软腭、舌底、舌骨上肌肉组织前徙固定，从而扩大下咽部气道后端的空间。

有Meta分析纳入了45项研究的结果显示，施行MMA手术的518例病人中，512例(98.8%)病人症状得到了改善[29]。近期的一篇Meta分析也显示，MMA可以非常有效地改善AHI、RDI、ESS、最低血氧饱和度和BMI[30]。MMA可作为首选治疗方案，或者二期手术治疗OSA病人。但目前仍缺乏MMA的系统性评价，仍需要更多的研究关注该术式的安全性，并谨慎地判断此种多平面手术是否适宜在更宽泛的人群中开展。

5 多平面联合手术

多平面联合手术通常针对中、重度的OSAHS病人，存在多平面气道塌陷阻塞者，可考虑一次施行多平面联合手术。常见的多平面术式为UPPP联合舌部手术，也可依据病人的个体化差异进行术式选择。多平面联合手术较之单一手术，术后并发症发生率分别为12.6%和6.7%，调整后的并发症发生风险的优势比值比为2.76[31]。对于重度OSAHS病人，尤其合并严重全身合并症时，一定要谨慎实施多平面手术。因病人耐受手术的应激能力较差，存在术后窒息，或呼吸心跳骤停等意外情况发生可能。对于Ⅰ期未能很好缓解症状的病人，经过PSG的重新评估，可以考虑施行Ⅱ期手术。Ⅰ期手术独立实施的部位通常在以下3个最常见的气道狭窄处：鼻部(鼻中隔矫正、下鼻甲减容术)、软腭区(悬雍垂腭咽成形术、扁桃体切除术)和舌根部(下颌骨裂开颏舌肌前徙术、舌骨悬吊术)。Ⅱ期手术主要采用MMA，其次还包括：舌根温控射频消融术，Pillar腭部植入术，激光辅助悬雍垂腭成形术，注射鼾症成型术(injection snoreplasty)，中线舌切除舌成形术，颏舌肌前徙、舌肌切开术，气道旁路手术(气管切开术)等。多平面手术治疗(腭咽联合舌体)可使病人的平均AHI由术前47.9，在术后6个月降到20.8[32]；而通过改变睡姿或减肥等常规处理仅使术前AHI由45.3在治疗6个月后降为34.5。ESS评分在多平面手术组由基线12.4到术后6个月时降为5.3；而常规处理组则由基线11.1变为10.5[32]。对于AHI<55的OSAHS病人的多平面手术的有效率为78%，而AHI>55的病人有效率仅为50%[33]。在AHI≥60的极重度OSA病人，采用改良Z型腭成形术，联合CO2激光舌根部分切除以及鼻中隔矫正鼻成型术，可使AHI由73.8±10.7降低为30.8±23.2，并明显减少呼吸暂停的次数，或使呼吸暂停减轻为低通气[34]。

在确定手术方案时要对病人作个体化的综合评估，除常规体检如生命体征、体质量、颈围、详细的头颈部检查，以及鼾症结局调查(snore outcomes survey, SOS)、ESS评分等主观的评价手段外，还有多种评估方法如Mallampati评分、Friedman舌位的评估等可评估及描述气道狭窄的部位和严重度，以及客观的AHI评价。并且，还要结合病人的咽腔及气道的内窥镜检查、上气道三维影像学检查、头颅X线测量、上气道-食管持续压力测定等多种检查进行阻塞平面的定位。根据不同的致病原因和不同的阻塞部位，制定个体化的手术方案，避免模式化的腭咽成形术。

6 结语

在OSAHS的系统回顾性文献中，仍然缺乏高水平的循证医学证据，用以指导临床制定OSAHS手术治疗的标准流程。事实上，OSAHS的综合评估和系统治疗远远超出了耳鼻咽喉科单一学科的范畴。耳鼻喉科医生对OSAHS导致的机体多系统危害认识不足，倾向于机械性地分析睡眠监测的结果。并且AHI本身不能有效地预测手术的疗效[35]，限于依赖AHI作为主要的结局评价仍有很大局限，而目前仍缺乏对疗效评估更加有效客观的检测方法。因此，未来需要构建有效的系统性预测方法提高手术的成功率[36]。最后，还要重视OSAHS围手术期处理、术后的综合管理和长期随访。