经口入路机器人手术在舌根部肿物的应用*

于文俊 林权泉 冯 琳 张海钟 席 庆

舌根位于口咽前壁，相对于口咽后壁和侧壁，其解剖位置隐蔽，经口直视下手术盲区较多，为口咽部经口手术棘手的区域[1]。为使术野暴露充分，在安全边缘内切除肿瘤，通常选择开放性手术。随着医疗技术的发展，强调减少外科手术侵袭性，这一趋向推动了机器人辅助手术的发展和应用[2]。美国食品药品监督管理局(food and drug administration，FDA)于2009 年12 月批准了TORS(transoral robotic surgery，TORS)可选择性的用于头颈部良性和恶性肿瘤[3]。目前，我国开展TORS 的单位较少，且集中在耳鼻咽喉头颈外科。在口腔颌面外科领域缺乏关于舌根部TORS 手术流程和安全性、有效性的总结。中国已提前进入老龄化社会，老年患者比重增加，该群体往往难以耐受开放性手术的创伤及并发症，TORS 的发展为其提供了手术治疗的可能，但是当前老年人舌根肿物TORS 方面的研究仍是空白，亟待更多的经验总结。现回顾性分析我院TORS 治疗的舌根部肿物病例，为舌根部肿物的临床诊治提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料 对2018 年9 月～2020 年10 月期间解放军总医院口腔科开展的11例达芬奇机器人经口切除舌根部肿物患者的临床资料进行回顾性分析研究(表1)，其中男性8例，女性3例，中位年龄39 岁。所有患者及家属术前均签署手术知情同意书。

表1 达芬奇机器人经口切除舌根部肿瘤患者的临床资料

1.2 术前检查与评估 ①纤维喉镜检查了解舌根部肿物的范围以及与会厌及周围组织的关系；②舌根MRI 或增强CT 评估肿物大小、界限，与血管、神经及重要解剖结构的关系；③颈部淋巴结超声检查了解淋巴结转移情况；④结合触诊判断肿物性质、界限、浸润深度。

1.3 手术流程

1.3.1 手术设备 达芬奇机器人手术系统，直径12mm 的30° 3D 内镜镜头，直径8mm 的单极电凝电切双用电铲，直径8mm 的马里兰钳及针持，戴维斯开口器(Davis Retractor)或FK 开口器(Feyh-Kastenbauer Retractor)。

1.3.2 体位及麻醉 患者取仰卧位，肩部尽量垫高，头后仰。麻醉尽可能选择经鼻腔插管，注意选用加强管。

TORS 适应证及禁忌症部分参考房居高等[4]经口切除咽喉肿瘤的标准。

适应证：①舌根部位的非血管来源的良性肿物；②T1、T2 期舌根恶性肿瘤；③患者肿瘤经口可获得良好的暴露；④无全身麻醉禁忌症；⑤术前影像学检查与术中探查排除远处转移的患者；⑥患者自愿行机器人手术，并同意必要时转为开放式手术。

禁忌证：①患者开口度＜4cm；②伴有不可切除的颈部淋巴结转移灶；③需要切除超过50%的舌根或口咽壁；④颈椎疾病，无法保持头后仰体位；⑤伴有心肺功能障碍或严重凝血功能障碍，不能耐受全麻手术；⑥不能耐受舌根及咽部术后呛咳的患者。

1.3.3 肿物暴露 置入Davis 开口器，暴露舌根部的病变位置；如果术前评估舌根肿物侵犯会厌或下咽侧壁，则需使用FK 开口器。视情况也可选用牵拉固定舌体的方式进行肿物的暴露，选用加长加宽压舌板压迫暴露舌根及肿物。

1.3.4 床旁机械臂系统就位 将机械臂塔置于手术台右侧，与患者纵轴成30°，从患者右足侧推入，并将达芬奇机器人手术系统的30°3D 镜头朝向患者头侧插入观察孔，1 号臂插入主操作孔，置入直径8mm 单极电切电凝双用电铲，2 号臂插入于副操作孔，置入8mm 马里兰无创手术钳[5]。

1.3.5 手术过程 以马里兰手术钳轻提舌根肿物表面，在肿瘤边缘外做切口，恶性肿瘤界限为1.0cm～1.5cm，良性肿瘤沿着舌内肌与肿瘤之间分离[1]。良性肿瘤注意切开黏膜至肌层，继续剖开肌层，到达肿物表面，沿肿物表面仔细分离，完整切除肿物，术毕，冲洗止血，视出血情况旷置创面或使用可吸收线缝合。恶性肿瘤则术前通过影像学检查、内镜结合触诊评估舌根恶性肿瘤的深度，口腔鳞癌的安全手术切缘，一般认为在肉眼下癌灶外1cm 的正常组织处。腺样囊性癌(Adenoid cystic carcinoma,ACC)的切除范围：肿物前缘离界沟尚有1.5cm 者行半舌根切除，接近界沟不到1.5cm者作半舌根加舌体后部切除。舌根癌越过界沟侵入舌体者作半舌根加半舌体切除，若再侵犯舌外肌则加行舌外肌起止段一起切除。因现在机器人开展舌根肿物切除仍处于早期阶段，在病例选择时常选择切除范围较小的肿物。舌根部ACC 的发生可能与舌根部小涎腺分布多且ACC 来源于小涎腺的润管有关。其局部生长方式均为向组织内浸润，呈界限不清的肿块，手术切缘不易达无瘤状态而致局部复发。手术后应常规行辅助放疗，预防远处转移。

颈部淋巴结清扫的手术适应症和清扫范围与传统开放手术一致，可以在TORS 操作前或操作后进行。本研究患者术前影像学检查与术中探查均排除远处转移，故未同期行颈部淋巴结清扫术。

1.4 术后处理 患者术后在恢复室清醒恢复，常规带管返回病房，所有患者均未行气管切开，亦未送入重症监护室观察。术后24h 心电监护。

1.5 观察指标及随访 术中统计术野暴露时间、手术时间、术中出血量，术后统计局部有无出血、血肿、呼吸困难、神经功能损伤、术后住院天数等指标[6]。术后根据病变范围及淋巴结转移情况请肿瘤科会诊决定是否放疗或放化疗，根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[7]，对于局部切缘阳性或T2 以上或N2 以上的患者均建议放疗或化疗。术后通过门诊、电话等方式随访，复查喉镜、MRI等指标，观察有无复发转移等情况。

2.结果

本组11例舌根部肿瘤患者均在达芬奇机器人辅助下经口入路顺利切除病变，无中转开放手术病例。术野暴露平均用时40.9min，平均手术时间为42.5min，平均出血量34.5ml，患者术后平均住院时间2.9d。术后辅助放疗4例。术后切缘均为阴性，术中术后无严重并发症出现。本次入组11例患者均未行气管切开，两组患者术后未出现气道梗阻、神经功能损伤的症状。术后随访8～33 个月，中位随访时间21 个月，未见局部复发或远处转移病例，证实了TORS 切除舌根肿瘤的安全性及有效性。

3.典型病例

患者，男性，61 岁，因舌根部无痛性肿物8 月余入院。患者曾辗转各地多家医院就诊，考虑肿瘤位置的特殊性，均建议行开放式下颌骨劈开入路。患者考虑开放性术式对面容的影响，拒绝手术。于我院就诊要求行达芬奇经口机器人手术。术前喉镜示：舌根见一樱桃大小肿物，表面欠光滑。舌根MRI 检查提示：舌根部外生性肿块(图1)。达芬奇机器人经口暴露肿物(图2)，完整切除肿物(图3)，术后病理回报：中低分化鳞状细胞癌。患者术后第二天恢复语言吞咽功能，经口入路面颈部未遗留手术瘢痕(图4)，患者美观满意度高。随访10 个月，未见肿瘤复发(图5)。

图1 术前舌根MRI 影像

图2 达芬奇手术镜下肿物图像

图3 术中肿物标本大体观

图4 患者术前术后正面像对比

图5 术后舌根CT 影像

4.讨论

舌根部肿瘤相对较少见，文献报道的主要有淋巴系统肿瘤、鳞癌、小涎腺肿瘤、舌根异位甲状腺及瘤样变、神经鞘瘤等[1]。舌根部恶性肿瘤大多是鳞状细胞癌(SCC)，其次是唾液腺肿瘤[8]。

舌根或累及舌根的恶性肿瘤因解剖位置深在隐蔽，发生于此区的肿瘤往往起始隐匿，临床症状不具特异性。舌根部恶性肿瘤常发生于被覆淋巴组织丰富的黏膜上皮，故具有肿瘤分化程度较低、黏膜下浸润范围广、侵袭性强、淋巴结转移率高等特点[9]，并且舌根咽侧解剖位置深在，前外侧均有下颌骨升支部阻挡，增加了完整切除肿瘤的困难，治疗十分棘手。基于以上特点，选择合适的手术入路方式是提高肿瘤切除率及患者术后生存率的关键。

目前舌根部肿瘤根据肿瘤性质、大小、浸润范围及是否扩散主要选择的手术方式有开放手术切除和经口入路切除两种，目前常采用的开放性术式有中线入路、咽侧入路及舌骨上咽旁进路[10]，以上手术方式具有术野清晰、暴露清楚等优势，但也在不同程度上以牺牲破坏周围正常组织为代价，因入路附近解剖关系复杂，往往伴有较大的创伤，易导致术后愈合时间较长及相应功能的减低甚至破坏，可能产生各种相关手术并发症(咬合紊乱、口内外瘘、易术后感染等)，以及颈面部遗留较大的手术瘢痕等缺点，对于患者术后功能恢复和生活质量有较大的影响。

经口微创入路具有诸多优势：无明显的颈面部手术瘢痕，气管切开率低，无需切开颈部健康的带状肌和舌骨等组织，避免了颈部和咽腔的沟通，咽瘘、切口感染发生率低、吞咽功能损伤少。因此，近年来，经口入路微创外科开展明显增多，成为良性和早期恶性头颈肿瘤的重要治疗手段。但是经口入路也有诸多局限性，肿瘤暴露欠佳、光线不足、神经血管损伤风险大、肿瘤包膜破裂概率高、将开放入路的一类切口变为二类切口等缺点，大部分学者建议仅限于切除肿瘤较小、向口腔凸出特别明显的非血管性来源的良性肿瘤。

2006 年O′Malley 等[11]经过一系列的动物实验和尸体上的模拟手术，首次将机器人辅助外科手术应用于切除舌根肿瘤，术中舌根肿瘤被完全切除，切缘阴性，出血控制良好且未出现手术后并发症。2011 年Kayhan 等[12]进行了达芬奇手术机器人辅助的舌根部腺样囊性癌切除术，术中采用经口入路，半年内未见复发或转移，证实了经口机器人进行舌根部肿瘤手术的可行性。

对于一些舌根部良性肿瘤和早期局限性的恶性肿瘤，TORS 与内镜手术虽然进入口腔的路径相同，但在操作精准、灵活性及稳定性方面明显优于传统的内镜手术，也避免了传统手术入路损毁正常结构的缺点。TORS 因其具有三维高清放大10～15 倍的手术视野，对肿瘤边缘和血管神经更容易辨识和保护；创伤小、术后恢复快、面颈部无遗留瘢痕、美容效果好；7 个自由度的灵活手臂，能够通过口腔等自然孔道在口咽、喉、颅底等狭窄空间内完成精细的游离、切割、缝合等工作；滤除手部震颤等优势，弥补了经口微创入路手术的不足。

本组11例患者通过TORS 均顺利完成舌根部肿瘤切除，术后随访患者美观满意度极高，术后功能恢复较快。与本团队同期行开放式手术相比，TORS 在手术时间、术后住院天数等方面均具有明显优势，术中出血量也远低于其他入路方式。综合来看，TORS 具有明显的优越性。

近年来，我国TORS 也开始稳步发展，主要应用于甲状腺、口咽癌、喉及下咽肿瘤等方面，在舌根部的研究较少。目前本团队开展的舌根部TORS 主要包括良性的炎症性病变、肿瘤、囊肿以及腺样囊性癌和早期的鳞状细胞癌。舌根部肿瘤行TORS 对于病例的选择需要慎重，术前应对临床和影像学资料进行仔细的评估，了解患者病情的发展。开展早期舌根部的鳞状细胞TORS 时不宜选择肿瘤病变范围较大的患者，避免因为肿瘤暴露不充分而导致肿瘤切除不彻底。手术切除范围是基于肿瘤的范围及波及的周围组织结构而定，在完整切除舌根原发病灶的同时，应将受累及的病变结构一并切除，最后根据缺损大小酌情采用相应的修复方式同期修复[14]。注意舌根部肿物应与异位甲状腺相鉴别，以免造成误切后造成甲状腺功能低下。

目前TORS 的术中并发症主要包括：牙齿、牙龈和唇部的损伤，术中出血；术后并发症主要包括出血、血肿、舌体麻木、吞咽困难、声音嘶哑、味觉下降、气道梗阻和吸入性肺炎等。TORS 常见术后出血主要发生扁桃体或舌根[15,16]，本研究中患者均未见术中术后严重并发症发生，患者只是存在术后吞咽疼痛、声音嘶哑等常见术后反应，也证实了TORS 对于老年患者的安全性。术后一周的EAT-10 及VHI10 量表评分均恢复至术前水平，甚至部分患者优于术前水平。TORS 的许多并发症是可以通过注意保护未受累的神经血管和减少对邻近正常组织的器械损伤，从而将并发症的发生减至最低。由于TORS 发展较为缓慢，在Intuitive 所有机器人应用领域中，TORS 手术量是最少的，TORS 的远期并发症、后遗症等尚未完全体现，患者术后反馈等信息也需要长时间的收集、整理[17]。

我国已进入老龄化社会，舌根肿瘤发生于老年人的比重日益增加，老年人心肺等各脏器储备功能降低，易合并多种基础疾病，手术风险高，且术后恢复时间长，并发症发生率及病死率均高于非老年患者[18]。本研究患者年龄跨度较大，18～69 岁，通过数据对比不难发现，年老患者术野暴露时间普遍长于年轻患者，这与其身体状况及躯体增龄性变化相关。但基于达芬奇机器人的优越性，老年患者的手术创伤、术中出血并未因患者年龄而有显著性差异。手术过程创伤小，老年患者在术后第二天可下床活动，避免了长时间卧床形成深静脉血栓的风险，且经口进食时间也远早于传统手术，及早的营养摄取对术后恢复也是有利的。当然，年老患者由于其呼吸系统器官退行性改变，术后拔管需更加谨慎，术前应对其呼吸功能进行评估。

因此，达芬奇机器人手术系统在老年患者的应用中是安全可行的，在减小手术创伤加快术后恢复方面具有显著优势。当然这项技术也有一些缺点，需要客观地衡量。目前尚缺乏前瞻性的随机对照研究，在适应证和禁忌证的把握、术后生存质量数据等方面缺乏级别更高的证据，还需进一步探究。

5.展望

尽管TORS 存在巨大的优势，但仍存在诸多不足，如购置和维护成本较高，患者经济负担较重；术区暴露和机器人摆位耗费时间较长，尤其是老年患者随着年龄增长，颈椎产生的组织学增龄变化和病理改变，更是给术区暴露及摆位增加了难度，但是随着手术完成例数的增加和临床经验的积累，术区暴露用时在逐渐减少，这一问题可以逐步改善；机械臂末端缺乏触觉反馈，术者目前只能通过术者经验以及视觉信息弥补。目前，达芬奇机器人系统的手术器械主要是给泌尿外科和腹部外科设计的，并无专用的口腔器械。与腔镜手术器械相比，还需不断完善。如5mm 器械虽适合经口腔的狭小手术，但无相似型号的电切和双极电凝，精细操作仍受限制[19]。就目前来看，达芬奇机器人在触觉反馈技术、鉴别功能和避障功能、远程通信技术、人机交互技术、眼球跟踪技术等领域还有进一步发展的空间[20]。随着机器人手术系统不断完善，当前适应症不断扩大，应用范围愈发广泛。适用于口腔的专科机器人及相关的器械的不断发展，口腔颌面外科手术也将更加微创、精准。