牙隐裂的诊断技术新进展*

苏雯沛 李 红

美国牙髓病学会(AAE,American Association of Endodontists)将牙齿折裂分为5 种类型：裂纹线(craze line)、牙尖折裂(fractured cusp)、牙隐裂(cracked tooth)、牙齿劈裂(split tooth)、牙根纵裂(vertical root fracture)，其中牙隐裂被认为是患牙存在来自冠方向根方延伸的裂纹，但裂纹尚未使牙齿完全裂开。国内学者将牙隐裂定义为“发生在牙冠表面的、不易被发现的、非生理性的细小裂纹”[1]。流行病学调查显示，牙隐裂已成为导致中老年人牙齿因劈裂而丧失的主要疾病之一[2]。牙隐裂发病较隐匿，发展的不同阶段临床表现不同，早期患者常无明显症状，易延误治疗[3]。如果能及早对隐裂牙进行精确的检测和诊断、及时给予治疗，隐裂牙将得以保留更长的时间[4,5]。因此针对牙隐裂的精准诊断技术的研发显得尤为重要。

视诊、咬诊、叩诊和牙髓活力温度测试是临床上针对“牙隐裂”采用的传统检查方法，主观性较强，无法量化，且提供的信息有限，对裂纹明显且临床症状显著的患牙有效，对于早期牙隐裂的诊断并不理想。近些年逐步发展应用的显微放大、定量叩诊、咬诊器检查，以及影像学检查等多种技术的联合使用，在临床上可以辅助诊断早期牙隐裂[6]。

1.显微放大技术(Microscale Technique)

牙科显微镜目前已被广泛应用在牙体牙髓病学领域，在诊断方面发挥着重要的辅助作用。16 倍以上的放大倍率配合无阴影的同轴照明，可观察到患牙冠根部的细微裂纹，从而辅助确诊牙隐裂。通过显微镜下裂纹线与邻近牙体结构之间形成的最小对比色，以及探针尖端落入裂缝的触觉与裂缝线上针尖点的关联性可用以验证裂纹的存在[7,8]。

临床上常将显微放大技术与染色法联合应用，配合使用亚甲蓝、龙胆紫等作为染色的指示剂，有助于临床医师更加直观地发现隐裂纹。通过该联合技术指导治疗，可以最大限度磨除裂纹，减少术后微渗漏的发生[2,9]。然而也有研究指出染色剂会使得裂纹内细菌产生的腐质被着色，影响美观与修复[10]。

另外，显微放大技术也可与光纤透照联合应用。透照被认为是隐裂牙最常见的诊断方式，将光纤传导光源贴近牙齿表面进行照射时，裂纹两侧的牙体组织会透出透明和暗红两种不同的颜色，以此判断裂纹是否穿透了牙本质，提示更广泛程度的牙体损伤[3]。该联合技术通过增强裂纹的可视度来辅助探查牙齿表面的裂纹，显著提高了检测的灵敏度[11]。但有研究称透照技术需依赖于临床医师对所见隐裂纹的正确判断，当隐裂纹对透照光的反映非常细微时易与牙体本身的结构裂纹相混淆，另外透照也仅限于牙体的可见区域，龈下的隐裂纹通常无法检测出来，因而限制了仪器的诊断能力[12]。

2.定量叩诊技术(Quantitative percussion diagnostics,QPD)

普通的叩诊通常无法明确诊断无症状的牙隐裂。定量叩诊技术将叩诊器械与计算机连接，通过叩击操作测量由隐裂纹在牙体内产生的局部微运动的参数，检测患牙内部结构的稳定性，从而识别牙体结构被破坏的早期迹象，达到无损伤地检测隐裂纹的效果[13,14]。该技术已应用于临床，通过动态检测获取加载负荷以后的患牙结构，不基于视觉输入，操作便捷，灵敏度较高。有研究者曾在53例离体牙的体外实验[15]以及含22例受试者、264 个研究位点的临床体内实验中[13]得出一致结论，该技术在识别牙隐裂的特异性和敏感性上均可达95%以上，并在一定程度上要优于牙科显微镜和光纤透照技术。

3.咬诊器检查技术

“咬诊”是探查隐裂牙的重要诊断方法，在咬合检查过程中的疼痛重现可以帮助诊断隐裂纹的存在[16]。咬诊检查器[17](Tooth Slooth,Professional Results Inc)作为一种牙隐裂的诊断工具，以小面积的塑料咬块作为工作端，可以单独在每个牙尖上使用，以便在患牙的局部放置选择性压力。咬诊检查器通过咬合负荷测试，激发出类似于患者症状的疼痛程度，以此定位有咬合痛的牙尖，帮助临床医生找到裂纹的位置。Yang[18]等通过一项临床体内研究发现由隐裂造成的咬合痛与咬诊检查器的相关性可达91%以上，显著高于临床上常用的湿棉卷或棉棒。咬诊检查器可视为诊断牙隐裂准确的检查工具，但该工具的局限性在于无法获知咬合力在咬合时的具体强度。

4.影像学检查技术

4.1 定量光导荧光技术(Quantitative lightinduced fluorescence,QLF) 该技术通过计算由于牙体矿物含量的降低而导致的绿色自发荧光的损失量，来量化釉质裂纹深度[19,20]。其优势在于对根部的隐裂纹也有一定的检测能力，并且能通过红色自发荧光判断裂纹中是否有细菌的存在，对口腔进行全面的诊断与研究，对人体的危害也小于传统的放射线，安全无创，操作便捷。近年来有国内学者报道该技术对108例离体隐裂牙的隐裂纹检出率高达97%，检测到的裂纹深度与实际值的相关系数为0.84，虽然目前该技术尚未在临床上得到普及，但预测该技术有望在未来提高牙隐裂临床诊断的安全性、准确性和灵敏度[21]。

4.2 扫频光学相干断层扫描技术(Swept source-optical coherence tomography,SS-OCT)该技术通过3D 扫描光源非破坏性地分析牙齿不同部位的隐裂线。在检测前将牙面吹干，使扫描光束与牙面垂直，用扫描探头在牙齿上以固定的距离对牙齿进行检测，微米级的分辨率使其能够获得物体深层的断层图像，精确地确定裂纹的空间位置和方向，是一种非侵入性的、可逆的、精确的诊断方法[22]。该技术在检测细窄的釉质裂纹以及估计裂纹深度方面要优于透照，另外该技术还可用于研究裂纹病因，适于在椅旁使用[22-24]。目前的相关研究还存在样本量过小的缺点，缺乏临床试验证实其检测的准确性[24]。

4.3 高分辨率锥形束计算机断层扫描技术(High resolution-Cone beam computerized tomography,HR-CBCT) 该技术利用三维导波进行定量图像分析，自动检测、量化和定位牙齿中的裂纹。通过对信号的多尺度分析，可以从各个方向对裂纹进行模拟[25]。该技术可以检测到毫米以下的隐裂纹，较CBCT 具有更高的分辨率和更小的辐射量，虽然目前该技术还停留在体外小样本实验，但学者们预言该技术具有潜在的发展前景，将改善对隐裂纹的跟踪和检测，有效避免隐裂牙的漏诊[26,27]。

4.4 激光超声检测技术(Laser ultrasound technique,LU) 近年来激光技术在口腔中的应用越来越广泛，逐渐发展为诊断牙隐裂的辅助工具。根据裂纹对激光照射的不同反应，能够识别和定位隐裂牙上伴有临床症状的隐裂纹，特别是能够鉴别诊断有疑似牙隐裂症状的牙齿是否存在隐裂线[28]。激光超声检测技术将激光与超声联合应用，利用了超声波的短波长、高分辨率的特点，通过激光多普勒测振仪对不同深度的隐裂线进行扫描检测。有研究指出利用该技术可以实现对隐裂牙的无损伤诊断及其发展程度的定量评估，作为一种非接触、高精度、无损伤的新型检测技术，在牙隐裂的诊断乃至未来的临床检测方面具有巨大的潜力[29]。

4.5 其他影像学技术 除此之外，近年来发展起来的ICG-近红外荧光成像技术，光学偏振检测技术，光声层析成像技术，傅里叶转换扫描采集MRI，使用泛影葡胺(MD)的CBCT 诊断技术等都在辅助诊断牙隐裂方面取得了一定的研究进展[30-32]，有望于弥补现有检查手段的局限性，具有很大的发展前景与临床使用价值，为牙隐裂的诊断提供了新的思路。但目前尚缺乏临床对照实验来检测其敏感度和特异度，相信随着技术的进步和发展，这些新颖的技术有望成为非侵入性的方法来检测人体牙齿的隐裂纹，并帮助临床医生提高牙隐裂的诊断率。

5.应用前景分析

近年来用于检测牙齿裂纹的技术不断发展，逐渐具备了准确、客观和自动测量裂纹的潜力，除了上述显微放大技术、定量叩诊技术、咬诊器检查技术等已经应用于临床诊断之外，其他新型的影像学辅助检查技术都还未在临床上得到普及，需要更多的临床研究来推动其发展。牙隐裂的治疗方案应依据裂纹延伸的位置和程度来制定，因此如何细化、量化和准确刻画裂纹将是今后的研究重点之一。未来亟待开发和应用更多有针对性的、精准的新型诊断技术，并向着操作便捷、安全无创、可行性强、便于推广的方向发展。